营养治疗是现代外科的重大进展，对于改善患者的营养状况，提高危重患者存活率，改善手术的疗效都有重要作用。自肠外营养(PN)于年Dudrick首次应用以来，其在救治外科危重患者、改善患者围手术期的营养、减少术后并发症等方面发挥了重要的作用。但PN会引起代谢性和功能性并发症，特别是对肠黏膜代谢及功能的影响导致肠黏膜屏障受损，引起细菌和内毒素移位，使肠源性感染的发病率增加。传统观点认为，近年术后早期肠内营养(EN)在胃肠道术后得到广泛应用。本文就胃肠道手术对机体的影响以及术后早期应用EN等作一综述。
胃肠道手术后对机体的影响胃肠道手术，尤其是较大的手术后可导致人体广泛的病理生理变化，通常称为急性期反应(APR)。各种不同的刺激物激活APR，如伤害刺激、组织损伤、组织局部缺血及再灌注、血流动力学障碍等。APR的主要特征为分解代谢类激素分泌增加，而合成代谢类激素分泌减少，由此产生代谢失衡。肝合成多种急性期因子(如C反应蛋白、亲血色蛋白、补体蛋白等)。创伤程度较小的简单手术，不引起机体明显的代谢改变，对营养状态的影响亦不大，一般也无需给予特殊的营养治疗；但是，在创伤程度较大的复杂手术，APR强烈并持续相当一段时间，从而会产生显著且持续的代谢改变，表现为以分解代谢亢进和体细胞总数不断下降为特征。动物实验和人体的对照研究表明，早期EN可能会减轻这种内分泌和代谢反应。
研究表明，炎性介质可能在肠麻痹的发病机制中具有重要作用，因为组织创伤引起细胞因子及其他炎性介质释放，减缓了胃肠道运动功能。所以，尽管有许多因素在术后影响胃肠运动功能，但仍没有一种机制或途径可以完全解释其作用。可能交感神经激活以及肠道肌层的炎性反应在其中发挥了重要作用，但其具体的机制尚不十分清楚，仍需进一步研究
二、术后早期EN的可行性
一般认为腹部手术后受麻醉和手术创伤的影响，肠功能的恢复需3d左右，其恢复标志多是肛门排气。但实际上自年以来的动物实验和临床观察已表明：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12h就能吸收营养物质，因而给术后早期EN的实施提供了理论依据。近几年迅速发展的胃肠肿瘤患者的快速康复外科营养新理念，提出在结肠切除术后4h患者就开始摄入能量与蛋白质；当联合术前口服碳水化合物饮品、术后硬膜外镇痛及早期EN时，可以促进患者术后氮平衡，同时不增加高血糖的发生率。
三、术后早期EN的时机
选择动物实验证实和Braga等临床实践证实，EN开始的时间愈早，其效果愈好。但临床应用中，对“早期”的界定出现了不同的认识。有的提出在治疗开始时即应给予营养支持，实际上，当危重患者的呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定之前应用营养液，只会增加机体代谢的负担；另外肠道功能尚未复苏，给予EN将会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不仅不能达到治疗的目的，而且还加重了生理功能的紊乱。但是术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，术后6～12h小肠就有消化、吸收功能，而且早期的EN对小肠有局部营养作用。曾山崎等将胃肠道肿瘤术后患者80例随机分成4组，分别于术后6、12、24、48(对照组)h开始予以EN，结果观察组腹痛腹胀发生率、术后肠蠕动恢复和肛门排气时间差异有统计学意义，术后7d的血常规、肝、肾功能及血糖等指标比较差异无统计学意义，故他们认为胃肠道肿瘤手术后6h即可进行早期EN，并且安全可行。但是是否可以在此基础上再予提前，有待于今后进一步的临床观察。目前多数学者赞成将术后24h内开始EN定义为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。因胃及大肠功能恢复较迟，胃管仍需保留2～3d，以减少胃潴留出现。
四、早期EN制剂的选择及给予途径
EN制剂有：(1)大分子聚合膳配方。主要适用于胃肠有正常消化吸收能力的患者。(2)预消化EN配方(要素膳)。适用于具有有限的胃肠道吸收表面积，如短肠综合征等。(3)单营养素配方。由单一营养素组成，满足患者个体营养需求。(4)特殊配方。为代谢应激和特殊的器官功能障碍而设计的EN配方。术后早期EN的给予有经胃和小肠两个途径。可以采用经鼻置管方法或经皮造口术。Moore等。研究表明，术后经空肠造口喂养优于口服营养疗法，能减少体质量丢失和总体钾的丢失，维持血浆转铁蛋白和前白蛋白水平。
五、术后早期EN的适应证及禁忌证
适应证：EN的可行性主要取决于小肠是否能吸收提供各种营养素的功能。所以，当患者原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食、或摄食量不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而又可耐受，首先应考虑采用EN。禁忌证：(1)年龄＜3个月的婴儿；(2)小肠广泛切除后；(3)胃部分切除后；(4)空肠瘘患者；(5)处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期；(6)症状明显的糖尿病患者等。
六、EN支持的并发症及预防
与PN相比较，EN具有安全方便的优点，并发症少，费用低。EN的并发症主要有：(1)胃肠道并发症；(2)代谢并发症；(3)置管(经鼻，经胃造口，经空肠造口)并发症；(4)感染并发症。预防：术后早期EN的实施应注意营养液的滴速、温度、剂量，合理使用抗生素，可较有效控制腹泻。空肠造瘘途径的EN较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸，不影响胃十二指肠减压，喂养管可长期放置，所给营养不通过胃肠吻合口，故特别适用于上消化道手术后的患者。注意预防营养液被污染、滴液容器或管道被污染、避免吸入性肺炎发生。
七、术后早期EN对机体代谢的影响
手术、创伤后肠结构和功能，与代谢状态密切相关。早期的EN，肠腔内的营养物质即具有局部的营养作用，刺激肠黏膜上皮细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠道黏膜结构和功能的完整性，特别是在分解代谢亢进的早期，谷氨酰胺和食物纤维为胃肠道提供必要的燃料，而精氨酸和ω-3脂肪酸可以对某些免疫活性细胞产生有益的作用。
Steven等将29例上消化道恶性肿瘤手术患者随机分为肠内喂养组和静脉输注组，5d后，接受肠内喂养患者的呼吸商和胰岛素水平明显增高，游离脂肪酸则明显低于对照组，显示早期肠内喂养在改善净氮平衡的同时降低脂肪的氧化作用和整个人体蛋白的分解代谢。
肠道是创伤应激的一个重要器官，其黏膜对全身血压降低和供氧量减少尤为敏感。外科手术、创伤、休克等所产生的血流动力学改变，可导致肠道的低灌注状态，损害肠道黏膜屏障功能，进而导致肠腔内常驻菌发生易位进入血液循环，再侵入组织，形成所谓内源性感染。与PN相比，EN可改善术后患者的肠黏膜循环，有利于上皮细胞直接从肠道摄取能量及改善微生态环境，防止肠道菌群易位，有利于保护肠黏膜屏障，减少细菌感染，促进肠蠕动，促进肠功能恢复，以利于尽早口服进食，同时也减少患者住院费用。
尤其当病情危重、机体免疫力下降时，胃肠外营养更易产生代谢并发症，EN则可增加肠道血流，减少因低氧血症和再灌注对肠道的损伤。庄逸辉对99例胃肠手术患者(主要为胃癌和结直肠癌)，分为EN组和对照组(术后进行常规输液、静脉营养等治疗)，结果术后早期EN组术后肠鸣音恢复、排气、排便时间、术后感染率明显低于对照组，表明早期EN能够降低胃肠手术术后感染率和促进胃肠功能的恢复。
术后早期的EN支持降低感染并发症的机制，可能和以下因素有关：EN可刺激消化道等激素分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，以恢复胃肠道功能，进而促进营养物质的吸收；EN刺激使肠血流量及回肝血流量增加，吸收的有毒有害物质经肝代谢分解，肝血流增加也缓解了因肠外营养导致的淤胆，保护了肝功能；EN抑制代谢激素，降低肠源性高代谢状态；EN纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流。至于胃肠道小肠吸收功能恢复后应用EN使其发挥最大效果的具体时间还有待进一步的探讨。
（有删节）
原作者:胡楠综述、姜从桥审校
作者单位:蚌医院胃肠外科
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