文
侯军娥
医院消化内科
案例简述
患者赵某某，女，74岁，4医院确诊食管癌（病理示鳞癌），欲行手术治疗，后无诱因出现急性左心衰，遂未行手术治疗，平素口服中成药物治疗。-10-6因剑突下疼痛，疼痛为持续性入院，患者入院后完善辅助检查，给予抑酸、抗炎、祛痰、抗贫血、营养支持、右侧胸腔闭式引流+左侧胸腔穿刺抽液及对症治疗，患者病情好转，于-10-28出院。
出院后患者就诊于当地某院，予以空肠管置入，并予以对症治疗。现患者一般状态可，鼻饲饮食。今为综合治疗再次入院，门诊以“食管癌（综合治疗）、食管-气管瘘”收入我科。
患者自上次出院，鼻饲饮食，大小便基本正常，体重未见明显减轻。本次入院第2天，患者咳嗽、咳白痰，无明显胸闷、气喘，鼻饲饮食。为了解决食管-气管瘘的问题，-02-10上午于内镜室在静脉麻醉下行食管支架植入术，手术顺利，于11:00患者安返病房。
患者手术后需要鼻饲饮食，于11:10给予鼻饲置管。置管前测量可以插入的胃管深度（前额发际至胸骨剑突处）为45cm，插入胃管约15cm时，嘱患者做吞咽动作，插入约45cm时嘱患者张口，查看胃管未盘在口中。置入胃管时患者无任何不适，将胃管末端置于盛水的治疗碗中，未有气泡产生，回抽胃液约有40ml，于是确定胃管在胃内，给予固定。
11:15从胃管注入15ml水时，患者诉有胸闷的症状且有呛咳，再次将胃管末端置于盛水的治疗碗中，在患者深呼吸时有气泡逸出，请示医师，主任判断胃管在气管内，能抽出胃液是因为该患者有胃液漏入气管。于是重置胃管，在医师陪同下经三种方式验证确定胃管在胃内，固定胃管，再次从胃管注入水时患者无不适。
总结分析
1、研究报道成人胃管的置管位置错误率为1.3%-50%，综合考虑本例病人胃管误入气管的主要原因可能有以下几种：
患者自身的原因。患者年龄大、反应迟钝，当胃管误入气管后，由于老年人喉的感觉减退，喉肌活动作用减弱，无力产生呛咳反射；
另外，老年人免疫功能低下，排除异物能力减弱，致胃管在气管内能停留一段时间而无剧烈反应。
胃管误入气管后患者未出现呛咳及呼吸困难，无烦躁、血氧饱和度下降，心率和血压未有明显变化，是护士可能误判的主要原因。
2、对于验证胃管在胃内的方法理解不够深入。
出现这一错误判定的影响因素主要有以往教科书的指引，对相关判断胃管是否在胃内的描述过于简单笼统，将三种验证胃管是否在胃内的方法平行排列，没有说明其验证顺序及可信度之间的区别，对出现的异常情况缺少分辨能力，将胃管末端置入水杯中，无气泡逸出，可辅助证实胃管在胃内，如出现气泡逸出，亦可能为胃肠胀气。
3、对于置入胃管的病人病情掌握不全面，尤其是特殊的病人。
经验分享
1、识别胃管误入气管的不典型症状。
胃管误入气管出现的典型症状如呼吸困难、紫绀、刺激性干咳等症状一般不难判断，对出现的不典型症状应引起足够的重视并加以识别，如置管后病人出现声音嘶哑或发音困难；病人轻咳，无明显呼吸困难，发绀；将胃管末端置入水中可见每次随呼气有微量气泡逸出；出现不明原因的血氧饱和度下降等。
2、严格操作规范。
选择型号适宜的胃管，插管前充分润滑咽、食管及胃管。插管时动作轻柔，勿强行插入。胃管到达会厌时（约15cm），对于能配合者嘱其做吞咽动作，在患者做吞咽动作的同时向下递送胃管；不能配合者将其头部抬起，使下颌靠近胸骨柄，增加咽后壁的弧度，使胃管贴着咽后壁缓缓插入。
确定胃管是否在胃内，教科书上有三种常用的判断方法：
（1）在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液；
（2）置听诊器于病人胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声；
（3）将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出。
判断胃管在胃内的的三种方法应辩证分析：
方法一，是最直接、最有效的证明方法，然而在临床实际工作中，由于胃管在胃内的位置不同，注射器与胃管之间连接的紧密性原因，不同生理状况下胃液分泌的不同，即使胃管在胃内也未必都能抽到胃液。
方法二，由于受肠鸣音及胃蠕动波的影响，容易造成判断困难。
方法三，将胃管末端置于水杯中无气泡逸出，只能作为一种否定判断的依据。
因而应积攒其他验证方法及临床经验：
（1）X线检查法通过X线摄片，清晰显示胃管走形及是否在胃内，是判断胃管在胃内的金标准
（2）抽吸物检测胃液呈清水样、黄色、绿色，支气管分泌物一般呈白色、粘液性，对抽吸物进行PH检测，胃液酸性呈蓝色，支气管液碱性呈红色
（3）有无气泡逸出将胃管末端置于水杯中，看随呼气有无气泡逸出，随呼吸运动出现气泡，可证明胃管进入气管；胃肠胀气患者上腹饱胀，胃管置入后产生的气泡为一过性连续的气，不随呼吸运动而变化
（4）气过水声从胃管开口端向内注入一定量空气，同时置听诊器于上腹部听诊气过水声，由于受肠蠕动，胃肠蠕动波的干扰、患者腹壁的厚度及操作者个人经验的影响，判断缺乏客观依据；同时，当胃管误入气管，病人痰液较多时，也可听到气过水声。
-因此，听气过水声，对没有插管经验的护士来说，此种验证方法可信度较低。所以对于特殊的病人应选择显影胃管，必要时可以通过拍片确定胃管位置-
3、高度的责任心是护士具备的最基本素质。责任心更强、工作更细致，虚心向经验丰富的护理人员请教，错误可减少或避免。
参考文献
胃管置入技术的研究进展-临床护理杂志-,6(1)
置胃管术三种鉴别方法的应用现状-临床护理杂志-,7(6)
留置胃管的护理研究进展-中华护理杂志-,36（7）
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