文献翻译：医院肿瘤外科
点评专家：医院肿瘤外科
病例详情
一般情况：患者73岁，男性，因吞咽困难及烧心感2月就诊。无黑便、上腹痛、呕血等;有高血压病史，无过敏史。入院时，服用兰索拉唑15mg/天，奥美沙坦酯10mg/天。无饮酒史，抽烟45年，约30支/天。居住环境和工作环境无特殊。家族中父亲患有结肠癌，哥哥患有肺癌。
查体：身高：cm，体重：56.5kg，血压/62mmHg，脉搏：70次/分，体温：36.9℃，氧饱和度98%。巩膜无黄染，结膜轻度苍白。腹部柔软，无膨隆，无压痛。上腹部可触及一肿块，质软，活动度可。双下肢无水肿。
检查结果：血红蛋白9.2g/dl。胃镜检查示：胃窦癌。肿瘤侵犯幽门及十二指肠，导致幽门狭窄(图1a-c)。为了评估肿瘤扩散情况，进行了腹腔镜检查以及腹腔镜胃空肠吻合术。腹腔镜检查发现腹腔播散，腹腔灌洗液细胞学检查发现腹腔内有肿瘤细胞。分期：cT4a(SE)，cNx,pP1,pCY1,M0,IV期(日本胃癌分期)。
图1
治疗方案：
DCS方案化疗：多西紫杉醇40mg/m2，第1天；顺铂(CDDP)60mg/m2，第1天和TS-mg/天，第1-14天，休息2周。地塞米松9.9mg、帕洛诺司琼0.75mg，第1天；地塞米松6.6mg第2天和第3天。第一周期化疗后患者出现3级腹泻(根据不良反应通用术语标准)(图2a,b)。减少TS-1(mg)。DCS方案化疗2周期后，复查胃镜及CT显示肿瘤缩小(图1c-e)，腹腔镜检查结果一致，腹膜播散消失，腹腔灌洗液细胞学检查显示腹腔内无肿瘤细胞。然后行抢救性手术治疗，腹腔镜下远端胃切除+D1+淋巴结清扫术。病理：ypT2(MP)、ypN2(3/15)、ypP0、ypCY0、M0、y分期II期(图3)。
图2
图3
术后辅助化疗TS-1mg/天，第1-14天，每3周为1周期。术后15个月CT示腹膜多发结节(图4a)，高度怀疑复发。
图4
二线治疗：紫杉醇80mg/m2，第1、8、15天。该方案获得了部分缓解(图4b)，但疗效不持久。3个月后，CT显示病情进展(图4c)。原发胃癌是HER2阳性(图5)。患者ECOG评分2分;体重50.7kg;进食困难。患者不能耐受双药化疗。因此，予以TS-1mg第1-14天；赫赛汀6mg/kg第1天进行化疗，每3周为一周期。该方案基本有效，9个月后CT检查评估为CR(图4d,e)。患者在接受该方案时无不良反应(图2a,b)。此后，患者每3周仅使用赫赛汀6mg/kg治疗，无任何副作用，至今术后6年7个月影像学检查未出现复发（图4f)。
图4
专家点评
IV胃癌患者预后较差。然而，随着新药和治疗方案的研发，有时肿瘤表现出良好的反应，它们从不可切除转变为可切除。转化治疗是指对不能切除的肿瘤，在化疗后进行R0切除的手术治疗。转化治疗可以作为IV期胃癌的治疗方法之一，但有许多问题仍需要探讨:有效的术前和术后方案、持续时间、手术时机等。
研究表明，HER2阳性GC与不良预后相关。HER2阳性胃癌患者经曲妥珠单抗治疗后的中位总生存期约为13.8个月。由于HER2阳性率较低，HER2阳性IV期胃癌的转化治疗研究极少。IV期HER2阳性胃癌患者通常在化疗的同时接受曲妥珠单抗治疗。然而，该病例在转化治疗及术后辅助治疗过程中并未使用曲妥珠单抗。在出现腹膜转移复发后，开始使用曲妥珠单抗，并获得完全缓解(CR)。
这种治疗策略获得的成功，尽管只是个案报道，但是在临床上也可以进行尝试性应用。
参考文献
SakaguchiMasazumi,ShimoikeNorihiro,AkagawaShinetal.StrategyfortreatmentofstageIVhumanepidermalgrowthfactor2-positivegastriccancer:acasereport.JMedCaseRep,,13:42.
病例报告者简介
彭灵智
主治医师，医院肿瘤外科
甘肃省医师协会胰腺病医师委员会委员
甘肃省老年医学学会胃癌专业委员会委员
长期从事消化道肿瘤基础研究，发表学术论文8篇，SCI收录4篇，参与国家自然科学基金2项，国自然培育项目1项，甘肃省卫生行业计划项目1项。
熟练掌握胃癌、结直肠癌、肝胆胰肿瘤及甲状腺肿瘤的诊断和治疗。
点评专家简介
达明绪
肝胆胰外科博士后
教授主任医师博士生导师
中国医师协会肝癌专业委员会委员
中国医师协会胰腺病专业委员会委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员
甘肃医师协会胰腺病专业委员会主任委员
甘肃省老年医学学会胃癌专业委员会主任委员
甘肃医学会肿瘤分会副主任委员
甘肃老年医学会肝胆胰外科专委会副主任委员
医院外科教研室主任
医院肿瘤外科主任
兰州大学外科学教授博士生导师达明绪，男，四川大学外科博士，中山大学肝胆胰外科博士后，教授，主任医师，博士生导师。甘肃省医疗卫生中青年学术技术带头人。甘肃省卫生领军人才。主持国家自然科学基金2项，主持省部级课题3项。WorldJournalofGastrointestinalOncology(WJGO)杂志编委，WorldJournalofCriticalCareMedicine(WJCCM)杂志编委，JournalofTumor杂志编委。AnnalsofSurgicalOncology等多家国际SCI杂志审稿人。发表学术论文50余篇，SCI收录25篇。参编著作7部。
从事外科医疗、教学和科研工作28年。对胃肠胰腺、结直肠、肝胆肿瘤，以及甲状腺疾病的外科治疗具有丰富的临床经验。主要擅长腹腔镜胃癌及结直肠癌根治手术，以及胃癌扩大根治及联合脏器切除术、超低位直肠癌保留肛门ISR手术、胰十二指肠切除术、肝叶切除术、肝门胆管癌根治术等；对肠瘘及肠内外营养支持有丰富的经验。
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