我们吉大一院NOSES专家组最近和很多同道们交流过程中发现：医院开展NOSES手术都是以直肠癌为主，那么我们就讨论一下直肠癌经肛门取标本的技巧，我们专家组主要成员包括所剑主任和孙东辉教授等人商讨后，大致总结出吉大一院经肛门取标本的技巧并可以简单以口诀来叙述：一步拖，两步翻，三步取。
一：先说一步拖，就是经肛门拖出带有肿瘤的直肠和乙状结肠到肛门外，在体外切除，然后残端置入钉座结扎，再送回腹腔，腹腔镜下闭合残端后吻合
这种方式操作简单，从肛门送进保护套或TEM套管等再经保护套或套管伸进腹腔卵圆钳抓住直肠残端就可以把标本拉出体外，取标本过程一步就完成，所以简单易行，在有TEM等扩张肛门情况下可以拖出全结肠进行体外切除
上面几张图可见，腹腔内充分游离后全结肠拖出切除也不难。
但这种一步拖出法在直肠癌中主要适合中位直肠癌，高位和低位均不太适合，因为高位直肠癌保留远侧直肠较长，所以拖出相对困难，而且为了拖出而大范围游离或多切除直肠都是得不偿失的。低位的这么做无法保证切缘精确和腹腔内闭合残端困难。
另外，这种方式也是主要适合肿瘤小并未侵出外膜，而且系膜不能肥厚的患者，因为拖出时肿瘤还连着肠管，无法完全保护，所以肿瘤大且侵出外膜就可能在拖出过程中受摩擦造成肿瘤细胞脱落种植到腹腔，如果外加系膜肥厚就更加如此，而且可能在拖出过程中撕裂系膜，造成保留的肠管血运障碍，上面最后一张图可见，我们拖出过程中已经造成系膜撕裂，部分回肠已经发黑，必须又多切了一段肠管，幸亏最后肠管长度还足够，否则不堪设想。
所以，这一步拖出法适应症窄，优点是简单易行，但缺点也突出，选择很早期肿瘤和系膜瘦的做毫无问题，超出这个范围就可能受到质疑。所以，不可能大范围应用。
二两步翻，即我们最近经常在推广的两步翻出直肠法，适合低位直肠癌，可以保证切缘精确，翻出容易，肿瘤在翻出过程中承受压力小等优点，这些我们有很多视频演示，即先翻出正常肠管部分后立刻停止继续翻出，切开残端，伸入翻转的肠腔取出系膜，再继续翻出剩余带有肿瘤部分。不详细再说，简单图示
特殊说明的是，为了符合无瘤无菌原则，拖出肠管正常部分后要先冲洗再切开，切除标本前冲洗，吻合前直肠腔内再冲洗，最后术野大量盐水冲洗。
当然，对于超低位直肠癌还可以做ISR和Bacon手术，由于大家都很熟悉就不再赘述。
三：三步取，即中高位直肠癌体内完全切除后经肛门用保护套或TEM联合保护套完全保护下取出，这个具有广泛应用价值的。其优点是取标本过程中完全保护，不担心挤压，最符合无瘤无菌原则，缺点是用耗材多一些，价格高。
为何取出过程要三步取出？哪三步？
第一步就是先把标本的系膜拉进保护套或套管，而不是钳子从肛门伸入腹腔就先拖肠管。
第二步：系膜拖进保护套后，钳子避开系膜再次伸入腹腔抓住肠管的近侧拖入保护套，直到牵拉不动时为止，也就是最后的肿瘤部分肠管卡在套管口或肛门内口。
第三步：完成第二步后，标本和保护套以及套管三者成为一体，此时就可以实施第三步，即将三者一同拖出肛门外
在取标本过程中，为了不让标本受挤压后流出的液体进入腹腔，最好的办法是腹腔内的保护套足够长，足以容纳流出的液体，而不是单纯系紧绑带，加纱布保护也不可取，因为增加保护套内的异物量，纱布让保护套更加饱满，一方面不利于取标本，一方面纱布也无法阻止液体流出，所以，腹腔内保护套足够长就可以让液体不至于流进腹腔。如果标本在保护套内充满，绑带系的再紧也难免挤压出的液体流进腹腔。
为什么要分三步取出，这么操作就保证标本在取出过程中整体粗细基本一致，而如果伸进去钳子就抓肠管往外拉就会让系膜反向被带到和肿瘤一起形成一团，就更难取了。如下图
而先把系膜拖进保护套，再拖肠管的效果如下
再用两个最简单的图来表示两种不同操作在标本被取出过程中的标本形态，可以一目了然看出那个更容易取出，如下图
也不能钳抓靠近肿瘤的一侧肠管往外拉，因为，仅有2cm的正常肠壁很可能抓到肿瘤组织破溃细胞散落腹腔或切缘破损无法判定切缘。
当然对于很早期肿瘤，怎么做就方式很多而简单，不详细叙述。
所以，直肠癌标本取出可以用一二三来简单描述：一步拖，两步翻和三步取。大致可以解决直肠癌取标本问题。
以上内容由吉大一院NOSES专家组讨论并达成基本共识。
吉大一院NOSES专家组成员
组长：所剑教授，博士生导师，中国著名胃肠外科专家，我院胃结直肠外科创建人，享受政府特殊津贴，-年于日本冈山大学获博士学位，-年任日本庆应大学第一外科客座教授，现任美国胃肠道与内镜外科医师学会（SAGES）会员，中华医学会肠外肠内营养分会全国委员，中国医师协会外科分会全国委员，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组委员，中华医学会肠内外营养学分会加速康复外科协作组委员，中国抗癌协会胃癌专业组委员，中国医师协会外科医师分会结直肠外科委员会常务委员，中国医师协会外科医师分会上消化道医师委员会委员，吉林省政协委员，吉林省医学会肠内肠外营养分会主任委员，吉林省医学会普外科分会副主任委员。在吉林省率先开展胃癌，大肠癌的国际标准化模式，擅长胃肠道疾病规范化治疗肥胖与糖尿病代谢外科治疗等。
副组长：孙东辉教授，硕士生导师，亚洲内镜腹腔镜医师协会终身会员，中国NOSES手术联盟副主席，中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES委员会副主任委员，《中国NOSES手术专家共识》编写专家之一，中国中西医结合学会普外分会常务委员兼结直肠专委会名誉主任委员，中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科分会常务委员，中国老年保健研究会胃肠外科分会常务委员，中国医药教育协会消化疾病分会常务委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会TEM委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专委会TEM学组委员，中国医师协会肛肠医师分会大肠癌专委会委员，医院协会肿瘤外科分会委员，中国肛肠网常务编委，医院微创手术中心接受微创手术培训，医院肛肠外科进修学习。擅长胃肠道微创手术，结直肠肿瘤，便秘，盆地及肛肠疾病诊治。
副组长：王权教授，硕士生导师，亚太地区内镜腹腔镜联合会(ELSA)会员，医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员，吉林省医学会外科分会常务委员，吉林省医学会肠内外营养学会常务委员，吉林省医学会器官移植学会委员，中华现代外科学杂志常务编委，山东大学学报（医学版）编委，年留学加拿大拉瓦尔大学结直肠肿瘤中心，-年获国家留学基金赴美国Emory大学任访问学者。擅长胃肠道肿瘤的腹腔镜微创手术及加速康复治疗，复杂腹膜后肿瘤的外科治疗，腹壁疝的腹腔镜微创治疗。
副组长：王大广教授，硕士生导师，年于美国MountSinai医学院肿瘤外科进修，-年于美国MountSinai医学院病理学系分子病理实验室作访问学者，年于美国俄亥俄州立大学医学院微创外科作访问学者，中华医学会肠内外营养分会全国青年委员，中国医师协会微创外科专业委员会青年委员，中国医师协会减重与代谢外科专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤营养支持与治疗专业委员会青年委员，吉林省医师协会减重与代谢外科专业委员会副主任委员，吉林省医师协会普外科分会青年委员。擅长胃癌，大肠癌的微创手术治疗，危重患者的营养支持治疗，肠瘘肠梗阻治疗，腹外疝微创治疗，复杂疑难胃肠病外科治疗，减重与糖尿病的外科治疗等。
专家组成员还有具备丰富临床经验的其他专家：徐越超教授，曹雪原教授，于金海教授，杨家锌教授，佟伟华教授，李伟教授，张路遥，何亮，陈岩，陈羽佳，夏明杰等专家。专家组刚成立不久就举办了吉林省首届NOSES手术学习班
吉大一院结直肠NOSES专家组努力全心全意为患者提供最高质量的医疗服务！