重症行者翻译组梁艳译
关键词：体外膜肺氧合，ECMO，引流不足
介绍
虽然体外膜肺氧合(ECMO)病例数量持续在增加[1，2]，但接受ECMO支持的患者管理在技术上仍然具有挑战性[2，3]。医源性损伤是一些并发症和不良预后的潜在原因[4-7]。引流不足，是由于离心泵前负荷的限制，导致回路中的血流量减少，这非常普遍，但目前在治疗管理上还没有达成共识。我们根据生理学，提出了一个针对ECMO引流不足的管理流程。
生理学
离心泵和自然心脏的生理学相似，也存在前负荷依赖性，因此，当静脉回流到ECMO引流管的血量与引流管端口的引流压力不匹配时，ECMO回路中的血流就会受到影响。这二者关系是基于Hagen-Poiseuille方程建模的：
其中△P是引流套管内的压力下降，Q是血流量，η是血液粘度，L是引流管长度，r是引流管半径。
正常情况下，静脉回流到引流管内的血量随着引流管内的压力下降(△P)的增加而增加，以保持一定的平衡。当静脉回流血量落后于引流管内的压力下降时，就会导致引流不足。非刚性血管的塌陷，包绕于引流管端口周围，导致引流孔的阻塞和血流的消失。随着静脉回流血量的重新积累，血管恢复到其自然状态，血流又恢复。
病因学
当静脉回流血量不足或引流压力过负时，就会出现引流不足。
静脉回流不足
静脉回流到引流管的血量减少的病因有：低血容量、血管扩张、Valsalva动作（吸气后用力屏气）和引流管流入端梗阻。静脉回流也可能取决于套管的位置和引流血管的容量。置于下腔静脉(IVC)的引流套管，静脉回流可能受到腹内高压(IAH)的影响；置于上腔静脉或右心房的内的导管，静脉回流则可能受到胸内压或心包压力增加的影响。
引流压力过负
引流压力过负，是由于泵的转速相对于流入阻力和血流量来说过高所致。这可能是医源性的，当泵速设置得高于实际需要的速度时，或者根据实际需要，对于支持不足的患者，为了增加支持的血流量而增加泵速时，就会出现引流压力过负。在合并有静脉回流不足的情况下，引流压力过负的现象会加剧。
发生引流不足的时间点
在ECMO启动后不久就发生的引流不足，可能是由于血管扩张（例如，血液暴露于ECMO回路[8]），或插管的问题（例如：套管尺寸过小或套管位置不对或血管损伤）。在随后的ECMO支持过程中出现引流不足，则可能与患者躁动（由于浅镇静）或血容量减少有关。
诊断
当离心泵的前负荷减少导致引流管的血流量发生变化时，就很可能是出现了引流不足。临床上，可能会出现引流管跳动，这种现象有不同的词语描述，“颤动”、“咔嚓音”等。引流压监测是有意义的，但目前还缺乏一个有证据支持阈值，限制了把它当作“金标准”来使用[9]。引流管内稳定的负压具很好的耐受性，但出现压力波动时，可能会导致气泡形成和溶血[10]。在没有这些刚性指标的情况下，当增加泵速而血流量不能相应增加时，就可以诊断存在引流不足。
管理
虽然引流不足的差异是广泛的，但大多数参考文献都推荐液体负荷状态的管理作为一线管理[11，12]。最近的数据表明，液体正平衡与ECMO持续时间的延长和存活率的下降有关[13-15]，还需要全面的更有针对性的管理方法（图1）。
图1.引流不足的管理流程。
引流不足的管理应旨在纠正静脉回流血量与引流管口压力之间的不匹配。第一步就是降低泵的转速，直到血流量稳定。降低泵速后，如果可以对病人保持足够的支持，则应保持较低的泵速；否则，可以尝试再次增加泵速，同时监测是否还存在引流不足。值得注意的是，泵的转速应滴定保持在增加泵速不再获得更高血流量的转速水平以下。
临床上，要积极寻找引起明显引流不足的病因，并予以解决。对于表现为躁动或咳嗽的患者，应考虑治疗潜在原因；如果其风险超过间歇性引流不足的风险，则可能需要镇静。从泵头到套管，对ECMO回路进行仔细检查，可以识别管道或引流管是否存在阻塞。临床上，应酌情评估是否存在隐匿性出血、血管扩张、张力性气胸、心脏填塞、腹腔内高压和引流管错位等。
对于持续存在引流不足的患者，应进行液体反应性评估。若患者存在容量反应性，Trendelenburg体位（仰卧头低脚高位）是有助于判断解决是否血容量引起的引流不足的，在液体冲击之前，应考虑作为一种临时的操作手法进行判断。随后的液体复苏应以临床反应为指导，一旦达到血容量充盈状态，则应停止补液。
临床上，尽管导致明显引流不足的病因已治疗处理，并且已达到了容量充盈状态，同时也没有隐匿性套管血栓形成，但引流不足还仍持续存在，那么就可能是引流管径太小，不能满足支持血流量的需求。在这种情况下，应考虑另外再放置一根引流管。
预防
由于在ECMO插管前，预测血流量的需求存在困难，我们建议从患者的假定需求为基点，选择口径更大的引流套管（例如：对于低氧性呼吸衰竭患者通常选择25-29F的引流管），这样在较小引流负压下就可以提供所需要的血流量支持。股静脉引流套管应插入足够的深度，通常要进入到右心房或下腔静脉，并确保其近端引流孔不位于髂静脉内。应根据患者的病情需求去滴定ECMO的支持力度；随着自主呼吸或心功能的恢复，ECMO的血流量应相应减少，将引流压力限制在所需的范围内，同时保持最低的血流速度以避免ECMO回路凝血。
结论
随着ECMO的使用日益广泛，确实需一种系统的方法来管理复杂的技术问题（如：引流不足），是改善患者预后的关键所在。
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