液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。围手术期液体治疗不当会损害胃肠功能。
传统的补液治疗是基于手术时间和手术严重程度来预测液体需求量而提出的液体管理治疗方法。随着医学的发展，很多研究指出传统补液治疗存在液体超负荷的现象，增加患者的术后并发症，如PONV、肺水肿、肠道水肿等，延长住院时间，增加医疗费用。目标导向液体治疗（goal-directedfluidtherapy，GDFT）是通过设定能够反映患者血容量的监测指标，并在围术期加以实时动态监测与处理，始终将该指标维持在正常范围。早期研究显示，GDFT有助于降低患者术后的重大并发症，加速肠功能的恢复，减少住院和总体并发症，改善患者的术后转归。然而，这一结论在加速康复外科（ERAS）患者中尚无证据证实，特别是针对腹腔镜手术患者。为了加以证实，JuanC.Gómez-Izquierdo团队探讨了GDFT对腹腔镜结直肠手术患者术后原发性肠梗阻发生率的影响，其结果发表于年7月的Anesthesiology杂志。
目的本研究旨在观察GDFT对腹腔镜结直肠手术患者术后原发性肠梗阻发生率的影响，围术期实施完善的ERAS方案。根据以往文献结果推测，GDFT患者术后原发性肠梗阻发生率应低于传统补液治疗的患者。
方法本研究经加拿大麦吉尔大学健康中心伦理委员会批准。纳入年1月~年8月期医院行择期腹腔镜结直肠切除术的患者，并获得患者书面知情同意。
排除标准：患者年龄18岁，急诊手术，既往食管或胃手术史，食管静脉曲张或癌症者，主动脉缩窄，房颤，严重主动脉瓣狭窄，术前合并肠梗阻，凝血功能障碍，硬膜外镇痛禁忌者，长期服用阿片类药物者，无法使用法语或英语阅读或交流者。
将患者随机分为目标导向液体治疗组（GDFT组）或传统补液治疗组（对照组）。围术期实施针对择期行结直肠手术患者的ERAS方案，该方案最初于年在我院实施并已进行修订。
术前：
术前记录患者一般资料、基线血流动力学变量。肠道准备的对照组患者在麻醉诱导前输注乳酸林格氏27ml/kg，并在T8~T12之间插入胸段硬膜外导管，给予试验量并明确阻滞效果。为减少硬膜外阻滞对血流动力学的影响，术中未追加硬膜外给药。采用异丙酚和瑞芬太尼诱导，地氟醚或七氟醚、瑞芬太尼维持，使心率和血压维持在基线值的±20％。给予地塞米松（8mg）和氟哌利多（0.mg）预防术后恶心呕吐。手术结束时，停用瑞芬太尼，硬膜外给予2%注利多卡因10ml初始剂量后予以布比卡因（0.1mg/ml）和芬太尼（3μg/ml）混合液持续泵注48h。必要时给予阿片类药物镇痛。
术中:
常规进行心电图、有创动脉血压、血氧饱和度测定，放置食管多普勒超声探头以测定每搏量。
在GDFT组，将患者由平卧位转为Trendelenburg位，30s后记录每搏量和血流动力学参数。如果每搏量增加10%以上，则将患者恢复平卧位，并在5min内输入ml6%羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液，再次测量每搏量。重复这一过程，直到体位改变后每搏量变化低于10%。此时被认为患者容量处于最佳。建立气腹后并将患者置于Trendelenburg体位，手术期间给予乳酸林格1.5ml·kg?1·h?1的维持性输液，直至手术结束。
在对照组中，麻醉医师无法看到食管多普勒超声结果，根据麻醉医师的经验判断给予补充液体。
外科手术由三名经验丰富的结直肠外科医生进行。
术后：
患者进入PACU后继续输注乳酸林格氏1.5ml·kg?1·h?1。转入外科病房后，乳酸林格的输液量减少到15ml/h，至次日上午8:00停止静脉输液。鼓励手术患者当天喝清水（1.5升/天），并在术后第二天早上开始允许的固体饮食。
观察指标
主要结果为住院期间原发性术后肠梗阻的发生率。原发性术后肠梗阻的诊断为：从术后第一天开始，患者存在下列至少一种症状：(1)存在呕吐或腹胀；(2)无并发症的情况下，无排气排便或不耐受口服饮食。
次要结果包括康复质量评分、30d并发症发生率、住院时间和再入院率。
数据分析
连续变量用平均值±SD或中位数（四分位数区间）表示，分类变量和顺序变量用绝对数（百分比）表示。用卡方检验或Fisher精确检验评估主要结果。Student’st检验分析正态分布的次要结果，Wilcoxon-Mann-WhitneyU检验分析非正态分布的次要结果。采用重复测量线性混合模型分析组间术中血流动力学变量、术后疼痛强度、阿片类物质消耗量，下床活动时间等。统计分析采用SPSS23或STATA14，P0.05为统计学显著性。
结果本研究共纳入名纳入研究（其中GDFT组68名，对照组67名）。最终纳入分析的共名患者（其中GDFT组56名，对照组中59名）。
术中GDFT组静脉总输液量显著减少（P0.），胶体输液量显著增加（P0.）。组间出血量没有显著性差异，但对照组苯肾上腺素使用频率更高（P=0.，见下表）。
在PACU中，两组在静脉输液、阿片类药物和血管活性药物的使用量无显著性差异。术后恶心、呕吐、低血压发作次数、排尿量、PACU停留时间无显著性差异。
外科病房中，患者接受的口服和静脉输液量无差异。对照组术后第1天体重和尿量显著高于GDFT组（P=0.和P=0.；见下表）。两组患者术后休息和活动时疼痛强度、阿片类物质消耗量和下床时间无显著差异。
主要结果
两组术后原发性肠梗阻的发生率无显著性差异（GDFT组为22%＆对照组为22%，RR为1；95%CI：0.5-1.9；P=1.）。胃肠功能恢复措施和胃肠症状无差别（见下表）。
次要结果
术后康复质量、住院时间、30d并发症发生率和再入院率无显著差异。
结论与传统液体治疗相比，术中目标导向的液体治疗并不能降低行择期腹腔镜下结直肠手术患者原发性术后肠梗阻的发生率
醉翁之艺的点评越来越多的临床证据表明术中液体治疗不仅能够维持患者术中循环稳定，也能够为术后恢复带来积极的作用。因此，术中液体治疗在外科手术及麻醉过程中具有十分重要的地位。
液体治疗的规范化是降低外科病人围手术期全身及局部并发症发生率的关键途径。液体治疗的良好结局有赖于明确的治疗目标及其对病人、治疗时机、治疗液体的正确评价和选择。
近年来，限制性液体治疗策略应用越来越广泛。多项研究表明：腹部手术采用限制性补液策略可以降低伤口感染及心肺并发症，促进肠功能恢复，缩短患者住院时间，从而降低发病率与病死率。既往研究表明，基于客观指标的个性化液体治疗，即目标导向液体治疗，不仅可加速胃肠功能的恢复，而且可减少术后并发症和住院，尤其是在高危患者中。
然而，该项研究结果表明，与传统液体治疗相比，术中目标导向液体治疗并不能降低行择期腹腔镜下结直肠手术患者原发性术后肠梗阻的发生率。其原因可能在于：首先，该研究中，术后患者接受了有助于胃肠功能恢复的外科干预措施，如术前使用碳水化合物饮料、腹腔镜手术、硬膜外麻醉在内的多模式镇痛等ERAS策略。最近的两项荟萃分析也证实，在外科手术后实施ERAS方案，目标导向液体治疗的益处可被围手术期治疗策略的改进所抵消。第二，对照组患者能够消除液体过剩，如手术当天尿量增加等。这表明，对照组接受的静脉输液量可能不足以引起严重的间质水肿，进而导致术后原发性肠梗阻的发生。第三，两组约2/3的患者术后并发症的风险都很低，但是目标导向液体治疗的收益主要体现在高风险患者。
尽管如此，液体治疗始终应以尽量降低与液体过载和不足导致的相关并发症风险为原则，尤其对于高危外科患者。
（张建海编译李金宝审校）
原始文献
Gómez-IzquierdoJC,TrainitoA,MirzakandovD,etal.Goal-directedFluidTherapyDoesNotReducePrimaryPostoperativeIleusafterElectiveLaparoscopicColorectalSurgery:ARandomizedControlledTrial.Anesthesiology.Jul;(1):36-49.
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