作者：Maybreeze
审稿：阎颖
据说，感控专职人员要经常下临床？但有时候，是不是也有些许小为难？除了手卫生、环境清洁消毒……我们还能怎样帮助临床？我们推行的感控措施，除了面，有没有点？或许，您也曾遥想过如果能更有针对性的在患者的整个诊疗过程贯穿感控措施就好了可再想一想，又觉得困难重重。例如：感控如何走进临床？哪些环节需要监控？如何参与？那么，请看《走进临床》——由SIFIC团队为你量身定制的个体化感控全流程追踪监测方案，自年8月25日开始，每周一期，带上您，与我们一起“走进临床”！
有这么一个菌，若在产道定植，可随生产过程致新生儿感染，并且一经感染，后果非常严重，我们来看今天这个病例，能给我们带来怎样的启示。病例-简介
无乳链球菌
围产期值得高度重视的病原菌
通过这个案例，我们可以看到孕妇感染无乳链球菌的后果是十分严重的，不仅导致孕妇发生胎膜早破、早产、产道感染等，也导致新生儿发生无乳链球菌早发感染，出生3小时即出现气促、发绀、呻吟、拒乳、血压下降等窒息及感染性休克的表现，最终死亡。最早在20世纪60年代首次发现无乳链球菌可导致严重新生儿感染后，经过不断研究，确认无乳链球菌是围生期感染的第一位致病菌。美国疾病控制中心（CDC）已拟定有关无乳链球菌筛查和处理指南，目前我国对孕晚期无乳链球菌的检测现状则不如其他孕期检查普及，一方面是因设备原因，医院无法开展此检测技术，故带菌率检查可能存在地区差异；另一方面是我国对围生期无乳链球菌感染认知不足。我们应当加大对孕妇GBS感染的筛查力度，重视对GBS感染的研究，以降低新生儿的发病率和死亡率。围产期孕妇、新生儿无乳链球菌感染流行病学在国内，妊娠妇女带菌率为10%-32.4%[1]，孕期妇女因体内激素水平的变化使生殖道的内环境发生改变而容易感染GBS，临床表现为菌血症、泌尿系统感染、胎膜感染、子宫内膜感染以及创伤感染，引起孕妇发生早产、胎膜早破、死胎等不良妊娠结局，还可导致孕妇发生产褥感染。GBS感染新生儿的传播途径主要为垂直传播，且与分娩有关。如果孕妇感染GBS，新生儿就可能在出生时吸入感染的羊水或通过产道时感染GBS，剖宫产也不能避免新生儿感染GBS，但感染率明显低于阴道分娩，因为胎儿经过被GBS污染的产道分娩过程中GBS容易侵入新生儿的血流引发新生儿败血症及脑膜炎等严重的感染性疾病。发病机制怀孕期间GBS可通过产道上行扩散，进而感染子宫和胎膜，该致病菌对绒毛膜具有较强的吸附力，先在绒毛膜组织上发生定植，并且可分泌磷酸酯酶A2，通过水解细胞膜中的磷脂键从而对细胞膜产生破坏作用，侵袭胎膜的无乳链球菌可增加胎膜张力，降低胎膜强度，最终引发胎膜早破。而胎膜早破为微生物进入宫腔提供入口，可侵入羊水、胎盘，促使宫内感染，可导致早产、流产、胎儿发育不良等妊娠结局。GBS具有渗透性和附着力极强的特点，因此极易导致新生儿发生感染[2]临床表现新生儿早发GBS感染发生在生后7天内，占新生儿GBS感染的80%，多以肺炎、败血症或脑膜炎为临床特征，肺炎者多在生后12-24小时内发病，临床表现与新生儿呼吸窘迫综合征相似，败血症占27%—30%；脑膜炎占15%—30%。晚发GBS感染指生后7天以后发生的感染，常见菌为III型，以院内交叉感染、水平传播为主以脑膜炎、菌血症、败血症为多多见于生后7天至3个月的婴儿，出现如下表现提示预后不良：昏迷、抽搐、低血压、呼吸暂停。存活婴儿中15%—30%有严重的后遗症，主要包括脑积水、运动障碍、智力障碍、脑室炎、偏瘫或全身瘫痪、癫痫、语言障碍、皮质盲、耳聋等。围术期不可忽视的无乳链球菌如何防控才好？——主动筛查是王道！
围产期无乳链球菌感染的防控及治疗
无乳链球菌可通过孕妇产道上行感染和新生儿分娩时经产道感染，与胎膜早破、早产、新生儿败血症等一系列不良妊娠结局存在密切相关[3]，因此妊娠期采取“早发现、早治疗、早预防”等措施。在美国GBS是新生儿败血症的主要死亡原因，死亡率＞50%[4]，因此年美国疾病控制中心（CDC）与其他机构共同制定了《围产期B族链球菌感染筛查及防治指南》，明确提出对所有孕妇在围产期进行GBS筛查，年、年美国CDC对该指南进行2次修订，针对妊娠期产妇GBS预防与治疗最终决定采用普遍筛查方案。主要内容：（1）对于妊娠35周-37周孕妇进行GBS产前筛查，方法是将采集孕妇阴道和（或）直肠试子标本进行细菌培养，任何一个部位培养阳性者应给予抗生素治疗；（2）对于满足分娩时胎龄＜37周、胎膜破裂≥18小时、产妇体温≥38℃，前一胎有GBS感染史，孕期有GBS菌尿症5种危险因素中一种的产妇，产程前直接给与抗生素治疗；（3）孕妇分娩时，如无培养结果或培养结果未知，且存在以下任一危险因素（分娩时胎龄＜37周，胎膜破裂≥18小时、产妇体温≥38℃）的孕妇应及时给予治疗；对没有任何危险因素的孕妇，可直接阴道和直肠取样进行核酸扩增，快速检测GBS阴阳性结果。但研究表明，40%的GBS患儿母亲不存在任何危险因素。基于GBS感染引起孕妇和新生儿相关症状、疾病的严峻性，阻断母婴垂直传播，防止新生儿B族链球菌感染，产前筛查显得尤为重要。正确采集方法晚期妊娠妇女及新生儿感染无乳链球菌的治疗药物的选择欧美国家将无乳链球菌列为围产期的主要致病菌。通过对6年晚期妊娠妇女感染无乳链球菌的耐药变迁的调查，青霉素、氨苄西林可以作为预防和治疗无乳链球菌感染的首先选药物，对青霉素过敏的患者要根据药敏结果选用红霉素和克林霉素，头孢类抗生素的使用会增加细菌的选择压力导致耐药株产生，不作为一线用药，可作为二线的选择药物，万古霉素因其肝肾毒性在孕产妇中要慎重使用，利奈唑胺主要用于治疗多重耐药的革兰氏阳性菌引起的严重感染；替加环素是第一个被批准的新型广谱静脉注射用甘胺酰四环素类抗生素，不易产生耐药性，重度感染可选用。另需注意的是对于严重GBS感染病例，临床上选用一线药物青霉素治疗效果差。原因之一考虑可能与部分药物通过血脑屏障功能差有关。GBS感染引起的化脓性脑膜炎易出现并发症，预后差。因此GBS感染的败血症合并有化脓性脑膜炎时要尽早选用杀菌能力强、血脑屏障通透性好的药物。关于此患者的整个治疗过程中，您认为还有何不足之处？您认为还有哪些感控措施可以落实？均可在留言区留言哟~参考文献
1.时春艳，曲道辉，杨磊等，妊娠晚期孕妇B族链球菌带菌状况的检测及带菌对妊娠结局的影响[J].中华妇产科杂志,,45(1):12-16.2.张胜，罗序峰，周涛，等.晚发型无乳链球菌脑膜炎的临床特征及治疗策略[J].中国全科医学，,18（29）：-.3.曾淑娟，赵文利，王辉，等.新生儿败血症无乳链球菌得研究现状及进展[J].中国妇幼保健，，30（34）：-.4.MadhiaSA,DangorZ,HeathPT,etal.Considerationsforaphase-llltrialtoevaluateagroupBStreptococcuspolysaccha-rideproteinconjugatevaccineinpregnantwomenforthepreventionofearlyandlate-onsetinvasivediseaseinyounginfants[J].Vaccine,,31(9):52-57更多阅读：走进临床01期丨气性坏疽的诊治与防控
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