乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，糖尿病（DM）也是影响女性健康的重要疾病，二者关系密切。中国成人DM患者有万，已成为全球第一DM大国，更为严重的是，其中60.7%患者未被诊断而无法尽早进行有效治疗；同时，我国DM前期的患病人数更高达1.48亿，其中绝大多数为糖耐量减低（IGT）患者，多因未行餐后2h血糖检查或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h检测而被漏诊。我国大庆DM预防研究作为全球2型DM一级预防的里程碑式研究，其研究结果备受国际同行瞩目。在今年的美国糖尿病学会（ADA）年会上，该研究最新结果展示，在中国IGT人群中给予为期6年的生活方式干预项目，显示出对心血管疾病（CVD）事件的显著降低作用长达30年，提示生活方式干预在这一高危人群中可带来长期临床获益。目前血脂相关CVD事件已成为绝经后早期乳腺癌患者首要死亡原因。而乳腺癌患者中具有非常高比例的IGT，重视乳腺癌患者的IGT筛查与干预，有可能明显降低乳腺癌患者的CVD事件，提高患者的生活质量和改善预后。
IGT和DM前期的定义
目前常用的DM诊断和分类标准有世界卫生组织（WHO）年标准和ADA（年）标准。我国采用WHO（年）DM诊断标准及糖代谢状态分类标准（表1），空腹血浆葡萄糖或OGTT2h血糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查。我国资料显示仅查空腹血糖，DM的漏诊率较高，理想的筛查是同时检查空腹血糖及OGTT2h血糖值。
DM前期，即葡萄糖调节受损（IGR），包括空腹血糖受损（IFG）（空腹血糖6.1~6.9mmol/L）、糖耐量减低（IGT）（餐后2h血糖7.8~11mmol/L）或两者共存，即空腹血糖6.1~6.9mmol/L以及餐后2小时血糖7.8~11mmol/L。IGT发生DM的风险要高于IFG。DM前期提示发生DM的内在风险，并且与DM有着相似的生物学特性。糖耐量异常向DM转化大约是每人每年6%~10%。既有IGT又有IFG则6年累计DM发生率可高达65%。约半数的糖耐量异常者符合美国国家胆固醇教育计划所定义的代谢综合征。
我国正常人群以IGT为主的DM前期患病率状况不容忽视
根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，20世纪90年代全球DM患者约为1.00亿人，然而到年，该数字已迅速增长到2.46亿人。年全世界有2.85亿DM患者，此数字在未来20年内预期将达到4.39亿。
年-年，我国DM患病率增加了10倍以上。年我国20岁以上的成人DM和DM前期的患病率分别是9.7%和15.5%（女性分别为8.8%和14.9%）。成年男性DM和DM前期的患病率分别是10.6%（已知晓6.5%、未知晓4.1%）和16.1%。成年女性DM和DM前期的患病率分别是8.7%（已知晓3.5%、未知晓5.2%）和14.9%。成年人群中单纯IGT（男性11.0%、女性10.9%）的患病率明显高于单纯IFG（男性3.2%、女性2.2%）。中国成人DM和DM前期患者分别有万和1.48亿，已成为全球第一DM大国。更为严重的是，我国60.7%的DM患者及70%以上的DM前期患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育，DM已成为影响我国人民健康的重要公共卫生问题。我国DM前期，尤其是IGT人数众多，早期预防DM前期对于有效地延缓DM与心血管疾病的发生，减少患者的痛苦和经济负担尤为重要。
乳腺癌患者行IGT筛查的必要性
1乳腺癌患者中DM的发病风险增加
有研究显示，癌症发生后可增加患DM的风险，其中乳腺癌确诊后患DM的HR为1.60。乳腺癌的内分泌治疗会导致胰岛素分泌失调及雌激素缺乏。从而进一步影响葡萄糖稳态。雌激素受体调节剂他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI）会破坏激素-胰岛素调节机制从而提高患DM的风险。
罗拉（Rola）等对例早期乳腺癌患者进行病例对照研究，随访13年（平均随访时间5.9年）与死亡相关的DM累积发病率为20.9%。多因素分析发现，内分泌治疗与DM风险增加相关（HR2.40）。使用芳香化酶抑制剂导致DM的风险（HR4.27）明显高于使用他莫昔芬所致的风险（HR2.25）。
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IGT对乳腺癌治疗及预后的影响
有研究显示，IGT患者累计癌症相关死亡风险远高于非DM和DM患者，提示IGT是癌症患者的独立预后危险因素。其原因可能是DM前期极易漏诊并且人们的重视不够；也说明DM前期对乳腺癌在治疗及预后上的影响并不比DM小。
有报道发现乳腺癌患者在确诊后半年内肥胖或一年半内体重增加5kg以上者，较体重正常者死亡风险明显增加。肥胖或体重增加有可能致糖耐量异常，如不及早发现和干预将有可能增加死亡风险，从而恶化乳腺癌患者的预后。
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乳腺癌患者中具有非常高比例的以IGT为主的DM前期
有研究显示，乳腺癌患者伴发较高比例的DM和DM前期。笔者等对原发性首次确诊、化疗后及系统治疗后随访的乳腺癌患者应用OGTT检测进行筛查发现：首次确诊患者中DM及DM前期的总发生率分别为25.3%（已知晓5.1%、未知晓20.2%）和50.6%（其中单纯IGT44.3%、单纯IFG1.3%）；同期化疗期间DM及DM前期的总发生率分别为33.3%（已知晓5.2%、未知晓28.1%）和28.1%（其中单纯IGT20.8%、单纯IFG1.0%）；系统治疗后DM及DM前期的总发生率分别为21.8%（已知晓4.2%、未知晓17.6%）和43.7%（其中单纯IGT32.8%、单纯IFG3.4%）。IGT约占DM前期的80%，约80%的DM及DM前期病变的诊断均需经OGTT2h检测确诊。此外通过对系统治疗后无DM史的女性乳腺癌患者行胰岛素释放试验（IRT）发现，患者中存在明显的β细胞功能紊乱和胰岛素抵抗，即使在比例仅为1/3的正常糖耐量患者中，也仍有15%具有异常的胰岛素分泌曲线模型，提示具有高发DM的风险。
乳腺癌患者行IGT筛查与干预的意义
对乳腺癌患者行IGT筛查具有以下重要意义。①围手术期和化疗期乳腺癌伴DM前期患者输注葡萄糖注射液时应加用胰岛素拮抗，但绝大多数的以IGT为主的DM前期不被知晓，因而应用OGTT检测可避免大量患者围手术期输注葡萄糖注射液时漏加胰岛素拮抗，从而避免加重胰岛功能的损伤；②通过OGTT检测可发现乳腺癌化疗后诱发的DM尤其是餐后高血糖为主的DM和以IGT为主的DM前期患者，也可能发现化疗和（或）手术后由DM或DM前期转为糖耐量正常的患者；③系统治疗后的乳腺癌患者存在明显的糖代谢紊乱，伴有非常高比例的未知晓的DM和以IGT为主的DM前期，应定期监测空腹及餐后血糖并应用OGTT检测筛查未知晓DM和以IGT为主的DM前期患者；④对乳腺癌中IGT患者给予生活方式等干预，必要时给予药物治疗，有可能获得像我国大庆DM预防研究中给予IGT人群生活方式等干预而显著降低CVD事件的类似结局，使患者生存获益。
乳腺癌合并DM患者死亡率增高，预后恶化。即使是以IGT为主的DM前期也是发展为DM和引起心脑血管疾病的重要危险因子，是乳腺癌等恶性肿瘤独立的预后危险因素。对DM前期人群进行积极的饮食和运动干预会明显降低演变成DM的风险。作为全球2型DM一级预防的里程碑——大庆DM预防研究显示，在中国IGT人群中给予为期6年的生活方式干预项目，显示出对CVD事件的显著降低作用长达30年。
因而笔者建议，有必要对无DM病史的乳腺癌患者定期常规应用OGTT、IRT或C肽释放试验（CPRT）检测筛查，对筛查出的以IGT为主的DM前期早期给予生活方式干预等防治措施，以有利于乳腺癌患者顺利完成综合治疗及改善预后。
本文内容同步发表于《中国医学论坛报》10月25日B8版
作者
李浩、孔令泉、吴凯南（重庆医院内分泌乳腺外科）
编辑
徐倩（中国医学论坛报）
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