特约撰文：方玉
医院副主任营养师中国营养学会理事中国营养学会肿瘤营养分会副主任委员
余琪
医院营养科主管护师国家注册营养师营养治疗管理师
肿瘤患者营养干预案例分享：从骨瘦如柴、坐轮椅到行走自如、体重正常
患者性别：男性年龄：23岁诊断：年诊断非霍奇金淋巴瘤治疗：2月行肿瘤切除手术，随后做了9次化疗，肿瘤基本控制，为了彻底清除肿瘤细胞，年底又进行了自体造血干细胞移植，年1月出院。体重下降：35kg患者治疗期间因为手术、化疗和干细胞移植、并发症等影响，体重共计下降了35kg；其它症状：同时合并白细胞、血红蛋白、血小板及中性粒细胞明显降低；还伴随头晕、腹痛、口腔溃疡、体温异常等不适症状。后期因为严重乏力，出行必须靠轮椅。自体干细胞移植结束后，患者根据医生的建议找到临床营养师咨询。营养师首先对患者进行了全面营养评估，根据营养评估结果，为患者制定了个体化营养治疗方案。个体化营养治疗方案：合理膳食及运动指导，口服营养补充，强化维生素治疗等。营养补充剂：肠内营养配方粉、多维元素片、单一的维生素B族、维生素D3、分离乳清蛋白粉、金丝小枣提取液、乳铁蛋白胶囊等。
营养治疗效果：
营养治疗持续时间机体营养及功能恢复情况
1个月食欲、体重、血红蛋白、口腔溃疡都明显改善，体重长了3kg，出行也不用轮椅了
2个月体重增加了5kg，血液五项化验中除外白细胞和血小板，大部分指标都正常了，也不头晕了，可以做一些简单运动
3个月可以看书看电脑，出门散步
4个月血项基本正常，体重恢复到58kg并趋于稳定，体力明显改善，生活也逐步回归到正轨。
患者从原来的营养不良，出行坐轮椅，到现在行走自如甚至可以跑步，这对一个20多岁的小伙子来说意义非凡，因为让他看到了继续生活下去的希望。
患者父母在治疗初期，看到孩子身体每况愈下，也使用了很多“偏方”，如喝五红汤、吃海参、冬虫夏草等，钱没少花，但是收效甚微。后来看到孩子在营养师的指导下，慢慢恢复到患病以前的状态，父母真是打心里高兴，也特别感谢营养师的帮助。
以上案例充分体现了肿瘤营养支持的重要性。该患者也呼吁广大病友们要重视患者的体重问题，体重持续下降建议尽早找肿瘤营养专业人员进行营养评估，通过个体化营养干预提高患者对治疗的耐受和疗效，同时节约医疗费用，促进患者早日康复。
二、肿瘤患者体重下降的发生率及危害
目前，全球包括我国恶性肿瘤患者营养不良的发生率约为30%-70%。研究显示，体重下降不仅影响肿瘤患者抗肿瘤治疗的耐受和疗效、增加感染等多种并发症，还导致生活质量下降，治疗费用增加。体重丢失越多的患者生存期越短。因此，也可以说“体重就是患者的生命”。
三、影响肿瘤患者体重下降的因素
影响肿瘤患者体重的因素有很多，其中，胃肠大手术及放化疗不良反应等引起的胃肠功能障碍，对患者的饮食摄入和体重影响最大。而肿瘤患者容易合并的急慢性炎症也使机体营养代谢紊乱、肌肉分解加剧、蛋白质合成受阻，最终导致患者肌肉消耗，体重下降。
四、如何评价患者的营养状况
临床上评价患者营养状况的指标主要包括：膳食摄入量及体重和体重变化等。居家患者也可以通过下列简易营养筛查表进行自我营养筛查：1.近1周饮食是否减少1/3-1/2以上；2.体重是否1周内下降大于1-2kg或6个月下降大于5%；3.体重指数（BMI）是否小于18.5kg/m2（BMI=体重kg/身高m2）以上任何一项答是，提示您存在营养风险，建议尽快找临床营养（医）师进行营养评估及营养干预。
五、体重下降患者的营养干预
饮食调整肿瘤患者常常合并能量消耗增加，蛋白质分解，为了维持正常的体重，饮食首先应保证充足的能量摄入。在能量足够的前提下，适量增加蛋白质摄入可以促进机体肌肉蛋白质合成，帮助损伤组织细胞的修复。常见高能量的食物包括：米饭、面条、馒头、蛋糕、坚果、烹调油等。常见富含优质蛋白的食物包括：蛋奶类、鱼禽畜瘦肉、大豆制品等。
2.营养支持疗法
营养疗法是肿瘤合并营养不良患者的主要干预手段，具体包括：口服营养补充及肠内肠外营养支持。其中，口服营养补充是肿瘤患者最常用及首选的营养支持方式，对于经饮食调整后体重持续下降，且可经口进食的患者，应在营养（医）师指导下，尽早通过口服营养补充（ONS）补充经口饮食的不足。通常术前存在营养不良的患者建议术前口服营养补充至少7～14day。对于非手术患者，推荐使用ONS直至体重、白蛋白等营养相关指标得以改善或饮食恢复正常为止。ONS的推荐剂量至少达到每日-kcal或-ml。如果口服营养补充3-5天仍不能满足患者60%的目标能量需求，则可考虑进行管饲肠内营养或联合肠外营养支持，代谢调节等治疗。
3.其他营养干预方法
除了饮食因素，肿瘤患者长期卧床、久坐、缺乏体力活动很容易导致肌肉丢失，也是肿瘤患者体重下降的主要原因之一。因此，指南建议无论在治疗期间还是康复期，肿瘤患者应保持足量的体力活动。
肿瘤患者体力活动需要考虑频度、形式及持续时间。防癌指南推荐每日有氧运动至少30分钟以上，隔天抗阻运动15-20分钟。每周至少活动5次。体力不好的患者可适量减少运动强度，或可选择做一些力所能及的家务劳动。而某些特殊临床情况，如严重贫血、血细胞低、心脏病、骨关节病变等患者，运动前建议先咨询运动专业人员，避免剧烈运动，以免发生不必要的运动损伤。
综上，体重是评价患者营养状况的重要指标，肿瘤患者诊断以后应密切监测体重变化，每周或每天测体重，若发现体重持续下降，建议尽早找临床营养（医）师进行营养评估，通过早期营养干预防治营养不良的发生，进而让患者不仅活得好，还能活得长。
参考文献:
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3.ESPENpracticalguideline:ClinicalNutritioninCancer.Clinicalnutrition
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4.中国抗癌协会.中国肿瘤营养治疗指南.北京：人民卫生出版社，
特约撰稿：方玉、余琪
编辑
底延
版式
苗玟
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来源：营养师赋能计划
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