《营养百家》百家讲坛栏目出品
第1讲
我们把围绕手术准备的时期，称为围手术期。一个围手术期的过程包含：手术前、手术中及手术后的一段时间。也就是从病人决定接受手术那一刻开始，到病人术后痊愈出院为止。通过合理补充营养物质，改善围手术期患者的营养状况，对于提高患者手术耐受力，减少并发症，促进术后恢复有着十分重要的意义。
一、术前：为什么要进行营养支持？
想改善营养状态，不是靠某一种方法全都用上就行。关键在于要减少身体的应激反应，促进合成代谢。术前进行营养支持，效果要比术后进行营养支持好。术后的时候，身体处于应激状态，虽然不同病人的反应程度不一样，但总体上分解代谢比合成代谢要强。在术后的短时间内，营养支持很难改善身体的代谢和营养情况。
术前营养不良的原因：①摄入不足；②需要量增加；③消化吸收出现障碍；④营养丢失过多
术前营养治疗原则：①高能量高碳水化合物；②高蛋白质；③高维生素
二、围手术期：营养治疗方法有哪些？
根据病情，营养治疗分为不同途径，主要有肠内营养支持和肠外营养支持2种方式。两种方式比较下，只要胃肠功能允许，首选推荐使用肠内营养支持。
主要有以下原因：
①肠内营养通过胃肠道来吸收，能维护肠屏障，减少细菌移位，减少手术感染和并发症。
②肠内营养改善胃肠功能，促进康复。
③肠内营养全面均衡，具有多种营养成分，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素等。
④肠内营养通过肠道吸收营养，与肠外营养比较，更符合生理。
三、术前：食物的选择
1）术前营养支持强调蛋白质：手术对于人体是一个巨大的应激反应，蛋白质参与免疫调节和伤口愈合，需求显著提高。就像灾后重建，蛋白质就是像木材、砖头一样的原材料。如果灾难发生前就库存充足，做好预案，那重建家园的速度就会大大提升。正如经历手术的身体一样，如果术前就做好营养支持，调整好代谢状态，那么术后的康复速度也会大大提升。要达到每天蛋白质需要量：建议非肿瘤患者术前每餐保证≥18ｇ的蛋白质摄入，肿瘤患者术前每餐≥25ｇ的蛋白质摄入。具体的饮食建议如下：
高蛋白质饮食中，主要分为两类：一类是动物蛋白：例如蛋、奶、肉、鱼、虾等；另一类为植物蛋白，如黄豆、芝麻、瓜子、核桃、松子等。
当光靠饮食无法满足手术需要时,术前进行营养补充，就变得必要，首选口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）
18-25g蛋白质听起来很抽象，到底是多少呢？这里用生活中的鸡蛋做个比较，一个鸡蛋大约含有7g蛋白质，两个半到三个半鸡蛋差不多就含有18-25g蛋白。
还需注意多样化合理搭配，建议每天摄入一个鸡蛋，通过其他营养去补充不足的部分。如口服乳清蛋白20克。
如果饮食加口服营养补充，仍不能满足患者营养需要，将依次选择管饲肠内营养，和肠外营养支持。
2）术前营养支持时间：术前营养治疗时间的长短，根据病情与营养治疗效果而定，一般持续7-10天。短时间的营养治疗难以达到预期效果，但对于个别病情较重且允许等待的营养不良患者，则可以延长术前营养治疗时间，数周甚至数月也有可能。
3）营养配方选择：胃肠道功能正常的患者，使用大分子混合配方；胃肠道功能差或吸收障碍的患者，可使用小分子配方。
没有消化过的食物，需要在体内进行消化加工才能吸收，而小分子配方就像在体外先把蛋白质预处理成了能被人体直接吸收的形式，当患者胃肠无力消化的时候，能被身体直接吸收，快速合成营养成分。
一般常用有三类优质蛋白，分别是乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白。其中以乳清蛋白人体的利用度最高，大豆蛋白最低。
4）术前饮用碳水化合物饮料：在手术前晚不能吃东西是传统围手术期的要求，但在加速康复外科模式下，手术前晚不需要禁食。医生会建议患者口服碳水化合物饮品。饮用后患者饥饿感就会减少，同时也会缓解不安与焦虑的感觉（心理因素也是康复的重要因素，术前稳稳滴，术后康复也会快快滴）。
推荐在术前口服12.5%碳水化合物饮品，具体标准为术前10h为ml，术前2h为ml。
胃排空速度是糖类蛋白质脂肪；稀的、流体食物的排空速度大于固体、黏稠的食物。一般混合性的食物4-5小时就可以排空。因此在麻醉前的2小时口服小于ml透明液体也是安全的。
四、术后：需要营养支持的适应证
①大多数在术前营养不良接受营养支持的病人，术后仍需给予营养支持；
②术前虽已有营养不良，但因病情考虑，术前未能进行营养支持者，术后应给予营养支持；
③部分病人术后胃肠功能恢复缓慢，一周后还不能恢复正常饮食者。（如胃大部分切除术后残胃排空障碍，腹腔手术后持久的吸收功能不良）；
④术后出现并发症，如肠瘘，部分性肠梗阻；
⑤手术创伤大，病人恢复较慢，术后一周仍不能恢复正常饮食者，也需要给予营养支持。
五、术后：营养需要说明
①能量：能起床活动的，增加基础代谢的20～30%，安静卧床发热的，每升高1℃，增加13%；消瘦的，按理想体重计算。
②碳水化合物：需充足
③脂肪：占总能量20～30%为宜。胃肠功能及肝胆胰疾病时，应降低。长时间依靠肠外营养的患者应考虑必需脂肪酸需要，宜选中链甘油三酯为主。
④蛋白质：术后给予高蛋白，以g/日。
⑤维生素：水溶性维生素以正常需要量2～3倍较为合适。
⑥矿物质：适当补充，尤其是钾。
为改善营养底物的吸收利用，促进蛋白质合成与组织修复，患者术后存在分解代谢增加、胃肠功能有障碍，则可在肠营养配方中增加中链脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸的量，也需注意微量元素与维生素的补充，特别锌、硒、与维生素A、C、E等。
结语：居家营养依然是很重要的康复手段。大部分患者出院后营养摄入不够，体重下降得厉害，这会对后续治疗产生影响。所以，医院复诊，并且要在医生的指导下口服营养补充剂。
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