虽然手术有相对固定的标准和流程，但每个医生对手术的理解各有不同！这些不同的理解会指导外科医生的术前阅片、术中解剖、乃至术后临床情况变化的判断。关于大肠手术，已经有不少学者提出了各种各样的理论，例如：四层三间隙理论、木桶理论、胚胎发育理论、筋膜融合理论等等。
我所理解的大肠相关解剖有两个基础理论，一是结肠手术的三层四间隙理论，二是直肠手术的三界理论。
今天我们来探讨一下结肠手术的三层四间隙理论！
如图所示：第一层是胃和横结肠，第二层是十二指肠胰腺和脾脏，第三层是肾脏。
来张CT横断面更有利于理解：
三层四间隙理论如上图所示：在第一层的上方、一二层之间、二三层之间和第三层的下方各有一个间隙！
除了这三层四间隙以外需要考虑的就是中线了，中线界限一般是腹主动脉、下腔静脉和门静脉。一般来说这三个血管不受累的情况下，中线都没有问题！（腹腔干、肠系膜上动脉为腹主动脉属支，一并视为一体）
为了说明这两个理论，从右半结肠联合胰十二指肠切除开始吧！
下图是以前完成的一例右半结肠癌的术前CT，对照以上层次和间隙的划分，我们就会发现，这个病人需要进行一二三层的脏器联合切除，同时CT清晰的显示中线没有受累！（腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动静脉均未受累）
图示是切除范围：
下面是切除后的标本和手术野：
昨天做了一例右半结肠联合胰十二指肠切除手术，这里病人是个胰腺头部的肿瘤，累及结肠肝区血管弓。虽然不是个结肠癌累及十二指肠或胰腺的病人，但手术流程大致相同，术中拍了几张照片，现在把右半结肠联合胰十二指肠切除的手术特点和大家做一个交流。
探查证实病变局限，没有远处转移但累及相关脏器，需要进行右半结肠联合胰十二指肠切除。
术前CT：
术中探查：
正面观：肿瘤位于胰腺头部，累及结肠肝区边缘血管弓
侧面观：肿瘤位于胰腺头部，累及结肠肝区边缘血管弓
决定行右半结肠联合胰十二指肠切除术
根据三层四间隙理论，右半结肠联合胰十二指肠切除进行的是第一二个层的手术，同时进行第一二三间隙的分离。
本病例显示完全位于中线的界限内，进行手术切除仅是流程的优化，技巧性并不高。
首先是第一个层面的分离：离断胃和结肠。
因为胃没有受累，因此不需要切除，仅从幽门部离断即可，同时横结肠也可以在中线附近离断。
然后是第二个层面的分离：
切除胆囊、离断胆总管、离断胃十二指肠动脉，分离胰门间隙，在胰腺颈部离断，切除钩突，离断十二指肠。
标本切除后的术野：
最后是消化道重建，我们为这个患者选择了胰胃吻合+胆肠吻合，而胃肠吻合采用Roux-en-Y吻合。
因为增加了右半结肠切除的手术，离断回肠及其系膜与离断结肠及其系膜同时进行，回肠与结肠的重建就不再赘述了。
右半结肠联合胰十二指肠切除我们此前进行了生存统计：从年至今，五年生存率从30%提高至43%。
这里有一个我此前发表的一篇右半结肠联合胰十二指肠切除的SCI论文，里面有在线手术视频，如果感兴趣可以在线浏览！
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