第十一章外科疾病与烧伤病的营养支持
第一节概述
一、营养支持的目的
外科营养支持和治疗的目的是供给充足的能量、蛋白质和各类营养素，对营养状况较差者，尽量改善其营养状况，增加患者的抵抗力和对手术的耐受力，减少术后并发症和感染，促进伤口愈合，提高病人的生活质量。
二、蛋白质-热能营养不良
蛋白质-热能营养不良（pem）是目前外科病人最常见、最严重的营养问题。经临床确认的pem发病率一般为40%~60%。pem可导致不良的临床预后，包括并发症的发生率增加、死亡率增高、住院时间延长、住院费用增加等。多种原因可导致外科病人发生pem，如外科手术每丢失ml血液，相当于丢失约g氮。腹部外科病人若发生pem，可导致手术后切口愈合不良及感染率、死亡率增加。在icu病人和老年病人中，营养不良的发病率更高。老年人的瘦体组织比例降低而总体脂肪比例增加，手术后更易发生负氮平衡。
（一）干瘦型或单纯饥饿型营养不良(marasmus)
1．主要原因：
热量摄入不足，常见于慢性疾病或长期饥饿的病人。该类型通常同系统性炎症反应无关。常见于神经性厌食、食道狭窄引起的梗阻或有严重吸收不良综合征的患者。
．主要临床表现：
严重的脂肪和肌肉消耗。婴幼儿则生长发育延缓。
．营养评定：
皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低，但免疫力、伤口愈合力和短期应激能力尚好，病人精神及食欲尚好。
（二）低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(kwashiorkor)
1．主要原因：
常见于长期蛋白质摄入不足，常由于严重的外伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈的系统性炎症反应造成，同时还可能伴随食物摄入量的显著减少。机体对此类情况的回应与单纯的半饥饿状态决然不同。
．主要临床表现与营养评定：
与marasmus型不同，该型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆白蛋白值明显下降和淋巴计数下降。病人脂肪储备和肌肉块可在正常范围，因而一些人体测量指标仍正常，但内脏蛋白质迅速下降，毛发易拔脱、水肿及伤口愈合延迟。对此型病人若不采取有效的营养支持，可因免疫力受损，导致革兰氏阴性菌败血症或严重真菌感染。
（三）混合型营养不良(mixedmarasmusａndviseralmalnutrition)
1．主要原因：
该型为最严重的一类营养不良，是由于蛋白质和热量的摄入均不足所致。常在病变的终末期产生。包括脏器器官性的，如晚期肝脏病变引起的恶液质；疾病病源性的，如癌症引起的恶液质等。
．主要临床表现：
这类病人因原本能量储备少，在应激状态下，体蛋白急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高。
．营养评定：
皮褶厚度和上臂围明显减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白值和淋巴细胞计数明显下降，患者多呈恶液质。
三、能量与蛋白质的摄入原则
（一）能量
临床病人能量不足的问题极为普遍。创伤、感染后的代谢变化之一是能量代谢增高。wilmore等的研究表明，在腹腔感染时，能量的需要可增加0%。能量摄入不足会影响体重的稳定及氮平衡的维持，从而导致严重的营养不良，降低治愈率，增加死亡率。补充能量的目的是维持而非增加体重，故对危重病人的能量补充并非越多越好，否则可能导致血糖过高或肝功能异常等。能量的补充应因人、因时而异。在分解代谢期，以维持能量平衡、氮平衡和各重要脏器的功能为原则；在合成代谢期，应将能量消耗和合成代谢所需能量合计在内，以利病人尽快恢复。
计算病人能量需要的最常用且简单的方法是根据基础能量消耗（bee）再加上活动系数、体温系数及疾病应激状态所增加的能耗进行计算。即：
能量需要＝基础能量消耗活动系数体温系数应激系数
基础能量消耗可采用harris-benedict公式计算。
活动系数：卧床1.，下床少量活动1.，正常活动1.。
体温系数：8℃取1.1，9℃取1.，40℃取1.，41℃取1.4。
应激系数用以补正不同疾病状态下的能量需要（表1）。
表1不同外科疾病的应激系数
（二）蛋白质创伤所引起的蛋白质分解代谢反应与饥饿所引起的后果有所不同，饥饿时氮的损失较低，而创伤后氮的损失较多。饥饿早期，肌肉组织分解过程相对增加，氨基酸向血液内释放增多，但由于缺乏能量，生糖氨基酸被肝脏异生糖大量消耗，肌肉组织可直接氧化支链氨基酸而获得能量，而支链氨基酸降解过程中脱下的氨基，在肌肉组织中又被用于丙氨酸合成。饥饿时，葡萄糖-丙氨酸循环过程加强，导致肌肉组织消耗，丙氨酸及其它生糖氨基酸浓度降低，与机体能量缺乏密切相关。
创伤伴以饥饿可明显地影响机体能量代谢，体内糖原储备在数小时内即耗尽，肌肉组织分解增加，通过消耗肌肉蛋白质也不能满足机体能量需要，因此机体增加动用贮备脂肪作为主要的能源。饥饿引起的机体代谢改变是手术损伤后血浆游离氨基酸谱变化的原因之一，但损伤后机体分解代谢过程增加，而饥饿时合成代谢减弱，二者表现类似，呈负氮平衡，但机理却不相同。
在各种创伤情况下，如外科手术、烧伤等，尿氮排泄都明显增加。其增加的程度和持续时间与创伤的严重性、患者的年龄、创伤前的营养状况及创伤后的营养摄入有关，并受体内激素水平的制约。
手术创伤越大，蛋白质的分解率就越高。在严重创伤时，蛋白质的合成率和分解率都增加，而分解率的增加更多，故创伤程度越严重，负氮平衡就越显著，如负氮平衡长期不能纠正，则可能导致以下结果：
1．血容量减少，可造成低血容量性休克，使病人对手术及麻醉的耐受力降低。
．血浆蛋白降低，使血浆渗透压也降低，造成细胞间水肿。
．肝功能障碍及蛋白质缺乏，使肝内脂肪不易运出，可导致脂肪肝。
4．因蛋白质及含硫氨基酸缺乏，使伤口愈合能力减弱，可发生伤口裂开、感染，甚至长期不愈合。
．抗感染能力减退。蛋白质缺乏的外科病人网状内皮细胞出现萎缩，免疫力降低，术后易发生感染。
常见手术过程中的蛋白质丢失见表
表常见手术过程中的蛋白质丢失量
四、饮食治疗的原则及营养支持途径（一）术前营养治疗的原则供给充足的能量、蛋白质及丰富的维生素，使患者术前有足够的营养储备，增加对手术和麻醉的耐受力，顺利通过手术。
1．对择期手术的病人，应根据具体情况，采取相应的营养支持措施，改善患者的营养状况。
．对营养不良的消瘦患者，应增加能量和蛋白质的摄入，以增加体重，使血浆蛋白恢复到正常水平。
．糖尿病患者，应通过药物及饮食控制，使血糖接近正常水平后再行手术。
4．消化功能不良的消瘦患者，应改善其营养状况后再行手术。可给予低脂、低膳食纤维的平衡膳食，并需少量多餐。
．肝、胆、胰疾病患者，要注意控制脂肪摄入量。
6．胃肠道手术前~日，应停用普食，改为少渣半流或流食，以清除手术部位的食物残渣。
7．一般手术前1小时应禁食。4小时前开始禁水，以防麻醉和手术进程中呕吐，减少发生吸入性肺炎的危险性，也避免因胃内积存食物过多引发术后腹胀。
（二）术后营养治疗的原则供给高碳水化合物、高蛋白质的饮食，需保证优质蛋白的供应，并适当补充矿物质和维生素，尤其应注意对水溶性维生素的补充。尽快恢复正氮平衡，减少感染和并发症，使伤口一期愈合。
1．恢复进食后，饮食从流食开始，逐步过渡到半流食、软饭和普食。
．应采用少量多餐的方式。
．对于非腹部手术的病人，可根据手术大小、麻醉方式及患者对手术、麻醉的反应，决定开始进食的时间。
4．小手术术后即可进食，如扁桃体摘除术，术后即可进冷流食，以减少伤口渗血，有利于伤口愈合，次日可进流食，第日即可改为半流食。
．口腔手术后应给予细、软、烂的饮食，并保证能量及营养素的供应。
6．大肠或肛门手术后，应限制膳食纤维的摄入量，以减少术后排便的数量和次数。
7．肝、胆、胰术后的饮食原则与胃肠手术相似，但应限制脂肪的摄入量。
（三）营养支持的途径1．口服：包括口服自然膳食和肠内营养制剂。口服是最有效、最安全、最合乎生理特点的营养支持途径。在患者胃肠道功能基本良好时，应鼓励经口进食，并注意改善膳食的色、香、味、型，以刺激病人食欲。
．肠内营养(enteralnutrition,en)：对不愿经口进食或进食量不足者，或有严重口腔、食道疾病或梗阻者，可采用管饲方式（见第章）。
．肠外营养(parenteralnutrition,pn)：对大面积烧伤、创伤、手术、骨折、重度感染、急性胰腺炎、高位大流量肠瘘、短肠综合征等外科重症病人，采用肠内营养有一定困难时，应采用肠外营养支持（详见第1章）。
第二节常见外科疾病的营养支持
一、胃大部切除术后的饮食治疗（一）饮食治疗的目的预防营养不良和倾倒综合征的发生。
（二）原则与要求1．术后早期：胃切除术后周内，采用"循序渐进，少量多餐"的原则。应供给清淡、易消化、体积小的食物。必要时可给予肠内营养支持。
．手术后期：需预防发生倾倒综合征。早期倾倒综合征一般在进食后0分钟以内发生，其症状与胃快速排空有关。因胃容积减少及失去幽门，大量食物和液体快速进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能和血管舒张功能的紊乱，而出现的特异症状群。临床症状为上腹饱胀不适、腹泻、可伴有频繁恶心和呕吐。患者全身无力、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸深大，全胃切除的患者更易发生；晚期倾倒综合征的发生率较低，症状一般出现在餐后~4小时，胃肠道症状不明显，以心血管舒张的症状为主。
（三）饮食治疗的原则1．第一阶段：采用不需咀嚼的液体食物，每日6餐，每餐由0~40ml开始，逐步增加至10~00ml。可采用米汤、鸡汤、鱼汤、排骨汤、蒸蛋羹等。
．第二阶段：采用半流食，每日6餐，主食可选用米粥、面包、面条、面片等。副食可选用煮蛋、瘦肉、鱼虾类、豆腐、少渣的蔬菜、果泥、菜泥等（食谱见表）。
．第三阶段：采用软饭，每日6餐。为预防倾倒综合征发生，应采用低碳水化合物的膳食，适当提高脂肪和蛋白质的摄入量，少量多餐，干稀分开。进食后立即平卧可减轻症状，汤和饮料应在餐前或餐后0分钟再用（食谱见表4）。
表胃大部切除术后第二阶段食谱举例
蛋白质0g（17%）脂肪g（7%）碳水化合物g（6%）总能量4.9MJ（kcal）
表4胃大部切除术后第三阶段食谱举例
蛋白质69g(18%)脂肪g（0%）碳水化合物04g（%）总能量6.MJ（kcal）
二、短肠综合征短肠综合征(shortbowelsyndrome，SBS)是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成和Crohn病行肠切除术所致。其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。
（一）诊断标准正常人的小肠长度长短不一，个体差异较大，一般在～cm之间。若残留小肠＜cm，则必定会产生不同程度的消化、吸收功能不良。小肠越短，症状就越重。切除回肠后引起的营养障碍比切除空肠更明显。如同时切除了回盲瓣，则功能障碍更严重。患者不能对营养素进行充分地吸收，可导致腹泻、脱水、血容量下降、电解质紊乱、酸碱平衡失调及进行性营养不良。
（二）主要临床表现腹泻、体重丢失及中至重度进行性蛋白质-热能营养不良。
（三）对营养素吸收的影响小肠切除对营养素吸收的影响主要决定于切除的长度和切除的部位两个因素。
1．切除长度的影响：在正常情况下，人体小肠的吸收面积很大，有较强的功能储备，小肠的部分切除不致严重影响营养物质的吸收，一般也无临床症状。如小肠被广泛切除（切除＞0%），会导致显著的吸收不良，若大面积切除（切除70%以上），则可导致严重后果，甚至威胁患者的生命。
．切除部位的影响：食物的消化、吸收过程几乎均在小肠内进行，其中某些营养成分的吸收有其特定部位，例如铁、钙主要在空肠吸收，而胆盐、胆固醇、维生素B1等则是在回肠吸收。故切除不同部位的小肠所造成的营养素缺失是不一样的（参见表）。
表切除不同部位小肠对营养素吸收的影响
（四）营养支持与治疗1．肠外营养：术后最初几周，治疗的主要目的是维持体液和电解质的平衡。应密切监测病人的血液动力学指标和电解质水平。维持每日尿量至~ml。采用肠外营养支持(PN)。
．肠内营养：可采用要素膳，要素膳既能为患者提供必需的热量及营养素，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用，不含残渣或残渣极少，故常用于短肠综合征病人。
．饮食治疗：供给适当能量、低脂肪、少渣的饮食，采用少量多餐的方式，尽快恢复肠道的正常生理功能，一般分为以下个阶段：
（1）试用期：术后~4天可给予少量温和的液体食物，如稀米汤、淡果汁、生理盐水、低浓度葡萄糖液等。由0~0ml开始，观察病人有无不适，如能耐受，可逐步增量，以刺激胃肠道功能的恢复。试用期应主要以碳水化合物提供热量，一般持续~7天。
（）适应期：在接受试用期饮食一周后，如无特殊不适，则可进食适应期饮食。一般先进食以淀粉为主的食物，如米粥等。而后逐步增加易消化的含蛋白质较高的食物，如脱脂酸奶等，如患者能够耐受，无明显胃肠道反应，可谨慎地添加少量含脂肪的食物，如蛋黄等。此期一般持续8~10周。食谱举例参见表6。
（）稳定期：约在手术后11周左右进入稳定期。此阶段可供给适宜热量（0~kcal/kg）的少渣半流或软饭，逐步增加蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入，仍应坚持少量多餐的原则。
表6短肠综合征适应期食谱举例
蛋白质44g（1%）脂肪4g（16%）碳水化合物41g（71%）总能量.7MJ(16kcal)
三、肠瘘肠瘘是指肠道与其它脏器或肠道与腹腔、腹壁外有不正常的通道。
（一）临床特点小肠瘘多由腹部手术和外伤所致，如果瘘管通向腹腔，可使肠腔内的胰液、肠液等消化液流入腹腔，造成腹腔感染。同时还使肠腔内的大量的水分、电解质及消化液流失，导致严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。高位肠瘘，尤其是高流量瘘（空腹时肠液流出量＞0ml/4h），常造成水、电解质和营养素大量丢失，易发生全身感染和肠道出血等并发症，导致重度营养不良，临床治疗困难，死亡率高。
（二）营养支持肠瘘早期必须禁食，以减少分泌和有助于控制瘘处的感染扩散，应首选肠外营养（PN），能量供给应以葡萄糖和脂肪为主，约~0kcal/kg.d。氮源可从普通氨基酸液中获得，一般1g/kg.d即可满足患者需要，个别患者因周围静脉耐受性差，可改用短期中心静脉营养。对小肠瘘，可加用生长抑素或生长抑素类似物。肠瘘口小，流量少的患者可采用管饲或口服要素型或短肽型肠内营养制剂（参见第1章）。若为低位瘘，患者情况已稳定，可耐受自然食物时，可给予少量流食，并逐渐过渡到少渣清淡半流食（参见表7）。
表7低位肠瘘少渣半流食谱举例
四、肝脏手术肝是人体内最大的实质性脏器，重约~g，左右径约cm，前后径约1cm，上下径约6cm。肝的血液供应%~0%来自肝动脉，70%~7%来自门静脉。肝动脉供给肝所需氧量的40%~60%，门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的总血流量约占心排出量的1/4，正常可达到ml/min。
（一）肝脏的生理功能肝脏每日持续不断地分泌胆汁约~0ml，经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。胆汁排入肠道，参与肝肠循环；肝能将碳水化合物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内。当血糖减少时，又将糖原分解为葡萄糖，释入血液；肝在蛋白质代谢过程中主要起合成、脱氨和转氨作用，如肝脏损害严重，可出现低蛋白血症和凝血功能障碍；肝在脂肪代谢中也起重要作用，可维持体内各种脂质（包括磷脂和胆固醇）的恒定性，使之保持一定的浓度和比例；肝还参与多种维生素的代谢，能将胡萝卜素转化为维生素A，并加以储存。肝还储存维生素B族、维生素C、D、E和K；此外肝脏还参与激素的代谢并具有凝血功能、解毒作用和吞噬或免疫等作用。
（二）营养治疗的目的肝脏手术后，影响了肝脏正常的生理功能，故营养治疗的目的是保护肝脏，促进肝细胞再生，尽快恢复肝功能。
（三）营养治疗的原则肝脏手术后应禁食~7天，以肠外营养来供给人体需要的能量及各类营养素，使胃肠道充分休息。静脉可给予葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、各种维生素以及矿物质。能经口进食后，需从清流质开始，逐渐过渡到低脂半流食。应选择含蛋白质丰富的低脂食品，可进食鱼、鸡蛋白、虾仁、柴鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等。可用中链脂肪酸替代部分饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸。肝脏手术后低脂半流食食谱举例（见表8）。
表8肝脏手术后低脂半流食举例
蛋白质g（16%）脂肪4g（%）碳水化合物0g（61%）总能量.6MJ(10kcal)
五、胰腺手术胰腺位于腹膜后，斜向上方横卧于第1~腰椎前方。正常成人胰腺长约1~0cm，重约7~1g，分为头、颈、体、尾四部分。
（一）胰腺的生理功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺由腺泡细胞分泌消化酶，中心腺泡细胞和导管细胞分泌水和电解质。胰液为澄清的等渗液，pH为7.4~8.4，比重1.~1.0。胰液分泌量每日约70~ml，其主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶主要有淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。胰液通过胰管汇集到肠道，参与食物的消化，此为胰腺的外分泌功能；胰腺的胰岛β细胞可分泌胰岛素，α细胞可分泌胰高糖素，δ细胞可分泌生长抑素，这些内分泌激素在保证机体正常的糖、蛋白质和脂肪代谢及维持水、电解质及酸碱平衡方面发挥着重要的作用，此为胰腺的内分泌功能。
（二）胰腺手术后对人体代谢的影响1．胰液分泌量减少，胰消化酶分泌不足，可影响蛋白质、脂肪及碳水化合物的消化和吸收，也可发生钙、镁等矿物质及脂溶性维生素的吸收不良。
．残存胰岛细胞的内分泌功能受损，胰岛素分泌不足可导致继发性糖尿病。全胰切除术后，可发生继发性糖尿病、脂肪泻和体重下降，患者需终生依靠注射胰岛素及口服胰酶片的替代治疗。
（三）营养支持与治疗1．完全肠外营养：术后禁食，必要时胃肠减压，以减少胰腺分泌。以完全肠外营养为患者提供能量与营养素，肠外营养中添加谷氨酰胺有助于维护肠粘膜上皮的功能。
．肠内营养：急性胰腺炎等手术的术中可同时行胃造瘘或空肠造瘘，用于肠内营养支持。患者肠道蠕动恢复后，可由空肠造瘘输注要素饮食，要素饮食对于胰腺没有刺激，不会增加胰液分泌量。
．饮食治疗：患者病情稳定，停止胃肠减压后1~天可逐步恢复经口进食。应限制脂肪的摄入量，碳水化合物及蛋白质的摄入量也应适当限制。可经口进食后，先给予清流质，如米汤、果汁、菜汁、藕粉、蛋白水等。如无不适，可逐渐过渡到低脂半流食，可进食鱼、鸡蛋白、虾仁、柴鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等，每日~6餐，烹调方法宜采用汆、清蒸、烩、煮等。恢复期可给予低脂软饭。禁饮酒并禁食含脂肪多的食物，如肥肉、肉松、花生米、芝麻、核桃、油酥点心等。胰腺术后恢复期食谱见表9
表9胰腺术后恢复期软饭食谱举例
蛋白质69g（18%）脂肪4g（%）碳水化合物1g（7%）总能量6.4MJ（1kcal）
六、胆囊切除术胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法，可以根除急性结石性胆囊炎的病变。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。胆囊切除后，经过一段时间的代偿，胆总管可稍有代偿性扩张，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩。
（一）胆囊切除术后对人体代谢的影响胆囊切除后，浓缩和储存胆汁的功能丧失。进餐后进入肠道的胆汁浓度和数量下降，影响了脂肪的消化和吸收，患者易发生脂肪泻和体重下降，故术后应控制脂肪的摄入量，应给予低脂饮食。
（二）饮食治疗术后1~天，肠功能开始恢复，肛门排气后即可经口进食；如术后天以上患者仍不能经口进食或不能接受肠内营养，则应采用肠外营养。经口进食后，应先给予清流质，如米汤、果汁、菜汁、藕粉、蛋白水等。如无不适，可进食低脂半流食，并逐渐过渡到低脂普食，应采取少量多餐，每日~6餐。术后恢复期食谱见表10。
表10胆囊切除术恢复期食谱举例
蛋白质79g（1%）脂肪40g（%）碳水化合物16g（6%）总能量6.4MJ（kcal）
第三节烧伤的营养支持
一、烧伤后的代谢特点1．能量代谢(1)分解代谢率与合成代谢率均增高，但分解代谢率增高大于合成代谢率，称之高代谢状态。
()能量消耗在烧伤早期最多，且随烧伤面积和深度而增加（表11）。严重病人代谢率可增加0~%
表11烧伤面积和代谢率增高的关系
()代谢率变化也与烧伤病程有关，一般伤后6~10天达到高峰，之后随创面逐渐修复，感染被控制，患者康复而逐渐下降。
(4)四个特点：
①过度产热；
②氧消耗量增加到%以上；
③通过体表丢失的水份比正常皮肤增加~4倍。烧伤病人每小时蒸发丢失水份(ml)=（+体表烧伤面积%）×体表面积（m）
④体温调定点比正常人增高1~℃。
．神经-激素反应烧伤可以引发一系列神经-激素反应，近年来大量的研究显示，细胞因子或脂质介质可能是激素变化的启动因子。
(1)兴奋交感神经系统，刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，引起心动过速、呼吸急促、高血糖、体内脂肪动员、骨骼肌蛋白质分解等。
()儿茶酚胺分泌增加，抑制胰岛素分泌，刺激胰高血糖素，刺激垂体分泌ACTH。
()对肾上腺皮质的刺激，使皮质醇和醛固酮的分泌增加，与胰岛素的作用相拮抗。
(4)对垂体后叶的刺激，产生抗利尿作用并造成水潴留。
()生长激素(GH)被激活。
．糖代谢烧伤后促进分解代谢的激素分泌增加，促进合成代谢的激素－胰岛素分泌减弱。
(1)肝糖原分解加速，组织产生胰岛素抵抗，对葡萄糖的利用率相对下降。患者血糖升高。
()血糖升高的程度与烧伤的严重程度相关，烧伤面积大于0%的患者伤后几小时内即可出现明显的血糖升高。
()烧伤后的高血糖改变主要与皮质醇、儿茶酚胺及胰高血糖素分泌增加有关。
(4)糖异生增强。
4．脂肪代谢(1)脂肪分解加速，严重时每日脂肪丢失可达g以上。
()血浆游离脂肪酸浓度增高。
()烧伤后肉毒碱缺乏导致长链脂肪酸氧化障碍，易造成甘油三酯在肝脏和其它组织沉积，可引起肝脂肪变性，增加心肌纤维、肾小管细胞内脂肪的含量。
．蛋白质和氨基酸代谢(1)烧伤后蛋白质分解和合成的速度均加快，但分解代谢的速度超过了合成速度，造成负氮平衡。
()烧伤后能量和蛋白质供给不足，是造成负氮平衡的重要原因。
()尿氮排出量增多，可持续数日甚至数周（表1）；尿氮量与烧伤面积和深度有关，轻中度烧伤每日丢失10~0g，严重烧伤可达8~4g。
表1创伤、烧伤或疾病对氮丢失的影响
(4)烧伤病人创面渗出液是丢失氮的肾外因素，深度烧伤面积达全身体表1/的病人，创面渗出液丢失的氮量占总丢失量的10~0%，大面积深度烧伤病人创面丢失氮可达总量的0%~0%。
()皮质醇、儿茶酚胺和胰高血糖素分泌增加，可促进蛋白质分解，抑制蛋白质及核酸合成，与胰岛素相拮抗，加速肝糖原分解，增加糖原异生，减少周围组织对葡萄糖的利用，使血糖升高；烧伤后胰岛素分泌相对不足，使其促进肝糖原合成、抑制脂肪和蛋白质分解的作用减弱。
(6)肌肉组织蛋白质加速分解释放氨基酸，可用于氧化供能，也可合成葡萄糖，为脑组织、骨骼肌和心肌提供能量。
(7)烧伤后，血浆氨基酸谱有变化，一般血浆浓度降低的有甘氨酸、脯氨酸、苏氨酸、丝氨酸、精氨酸、谷氨酰胺等；血浆浓度升高的主要有苯丙氨酸、谷氨酸和亮氨酸。
6、矿物质的代谢(1)钠：烧伤后出现肾钠储留，病情好转时出现钠利尿，即"钠储留"和"钠利尿"现象；有时患者出现低血钠症，多因给予过多的低渗溶液所致。
()钾：烧伤早期，因钾从创面和尿中丢失较多，钾离子从细胞内释出，常出现高血钾症；随着创面修复，蛋白质合成增加，钾的需要量也相应增加，如不注意补充，会发生低钾血症。
()锌：烧伤后锌从创面渗出液中大量丢失，渗出液中锌含量为血浆的~4倍；而且烧伤病人尿锌排出量也显著增加，达正常人的~10倍，故导致低锌血症，影响创面的愈合。
(4)铜：血清铜、铜蓝蛋白下降，下降程度与烧伤严重程度成正比，与输液造成体液稀释，创面渗出及补充不足有关。
()铁：烧伤后血清铁降低，与摄入不足及手术切痂时失血有关，严重者缺铁存在于整个病程中。
(6)其他离子：磷代谢常与氮代谢相平衡而出现负平衡，低磷对组织氧化、白血球吞噬功能和细胞ATP的消耗不利。血清钙虽能维持正常低限，但尿钙排出仍增多，伤后周达高峰。最近发现，儿茶酚胺和肾上腺素可促进降钙素分泌，可能与血磷降低有关。镁如长期得不到补充可发生缺乏，近年有报道烧伤后铬浓度也有下降，与尿铬排量增加有关，铬缺乏将影响葡萄糖和脂肪的代谢。
7、维生素代谢(1)维生素从创面和尿中丢失。
()血中VitA、VitB1、VitB、VitB6、VitB1、VitC、生物素、叶酸和烟酸的浓度均降低。
二、烧伤病人的营养障碍1．主要表现：低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、维生素缺乏和免疫功能低下，临床可见患者消瘦、体重下降、创面愈合迟延、抗感染能力差等。
．主要原因：(1)代谢率增高，分解代谢旺盛。
()创面有大量渗出，大量蛋白质、矿物质和维生素随渗出液丢失。
()胃肠功能紊乱，患者食欲差，营养素吸收和补充困难。
(4)组织修复对能量和各类营养素的需求增加。
.营养评估：见表1。表1承认营养不良程度评估
三、营养支持的原则(一)根据病程及临床症状调整营养支持的方式1．休克期：烧伤后1~天内，患者应激反应严重，此时应以静脉补液纠正休克为主。因休克期胃肠蠕动减弱，贲门松弛，胃肠功能失调，故不宜经胃肠道供应过多的饮食。需限制饮水量，防止大量饮水导致呕吐或急性胃扩张。可置鼻-空肠导管，用肠内营养泵控制，持续给予少量肠内营养制剂，以保护胃肠的生理功能。
．感染期：休克期过后，患者进入代谢旺盛期，此时创面坏死组织逐渐脱痂，易发生创面感染，严重时可出现全身感染。此期应通过营养支持改善高代谢状态，为患者提供充足的能量和大量的营养物质，缩短高代谢反应期，纠正负氮平衡，促进创面修复。休克期过后，多数患者胃肠道功能逐渐恢复，但不能承受大量的饮食供给，因此，早期应以肠外营养为主，约一周后，可从肠外营养逐渐过渡到肠内营养。应从小量开始，逐渐增加用量。如口服有困难，可置鼻-胃管或鼻-空肠导管给予肠内营养液。如患者有严重的消化道功能紊乱，且经周围静脉不能满足对能量和营养素的需求时，可以考虑经中心静脉插管进行营养支持。
．康复期：此期患者创面大部分愈合，全身情况逐渐好转，应继续给予合理的营养支持，以促进患者痊愈。应以肠内营养为主，给予高蛋白、高热量、富含维生素的膳食。
（二）强化给予特殊物质近年来有研究显示，一些特殊物质有助于改善烧伤后的高代谢反应，纠正负氮平衡，如生长激素（GH）、精氨酸、支链氨基酸、鸟氨酸α-酮戊二酸盐等。国外资料显示，在大面积烧伤时用低剂量的GH治疗（0.0~0.06mg/kg.d），可以降低血尿素氮，对氮平衡和体重无影响；用0.mg/kg.d的剂量治疗时，患者供皮区愈合时间及住院天数都显著减少。医院对4例严重烧伤病人应用谷氨酰胺，剂量为0.~0.g/kg.d，观察到有改善肠粘膜通透性的作用，但临床应用的具体剂量及方法尚需进一步探索。
四、烧伤病人热能及营养素的需要量1．热量(1)医院计算公式：
①烧伤面积0%以上的成年人，应按40~60kcal/kg.d补充热量。
②8岁以下的儿童为10kcal/kg.d。
()国外计算公式（表14）
．蛋白质(1)临床上要根据蛋白质的丢失程度适当补充。
()补充蛋白质的同时应补充非蛋白热量（脂肪和糖），以免蛋白质作为热能消耗。一般非蛋白热卡和氮的比例约为10kcal：1g，严重烧伤患者约为kcal：1g。
()表1为国外不同研究提出的烧伤后蛋白质需要量。
．脂肪在重度烧伤时，脂肪需要量增至~4g/kg.d。
4．矿物质(1)烧伤病人的钠、钾、磷需要量均比正常人高，组织恢复时对钾离子的需要量增加，补充钾离子有利于氮的利用。
()每日膳食中或肠外营养支持时微量元素的供给量见表16。
．维生素（见表16）。表16不同烧伤面积病人的主要维生素需要量
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