医学amp营养消化道肿瘤病人术后

消化道肿瘤病人术后应用肠内营养的临床研究

ClinicalStudyofEarlyEnteralNutritionafterGastrointestinalNeoplasmSurgery

徐红1,庄文2,周勇2

XUHong1,ZHUANGWen2,ZHOUYong2

(1.四川医院外科,四川成都;2.医院普外科,四川成都)

(TheFirstPeople.sHospitalofChengdu,Chengdu,China)

[文章编号]-()01--02

摘要:

目的:探讨肠内营养在消化道肿瘤病人术后早期应用及其影响。

方法:消化道肿瘤病人(n=63)术后按热卡30kal/kg/d给予全量的2/3,术后第4~7天给予全量。所有病例均在术前和术后第7天测定全血图、肝功、肾功、电解质、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)、血糖(Glu)、胆固醇(Chol)和甘油三酯(TG);同时记录腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便秘及大便情况。

结果:术后营养指标与术前比较均有下降,总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)和TRF下降明显(P0.05),其余营养指标虽有下降,但是差异不显著(P0.05)。术前、术后比较肝、肾功和电解质测定各指标值变化差异不显著(P0.05)。术后第7天空腹血糖与术前空腹血糖比较差异有显著性(P0.05)。术后胆固醇、甘油三酯均有下降,与术前比较差异显著(P0.05)。

结论:肠内营养制剂安素在消化道肿瘤病人术后早期肠内应用是安全、可行的,并能明显改善机体的营养状态,促进和维护胃肠道功能,预防感染性并发症的发生。

关键词:消化道肿瘤;肠内营养

[中图分类号]R;R.3

[文献标识码]A

患胃肠道疾病而需手术治疗的病人中,特别是消化道肿瘤的患者,由于疾病对全身代谢及消化道功能的影响,术前多存在不同程度的营养不良和失衡,术后由于手术创伤、应激反应和分解代谢,加之无法在短期内恢复正常饮食使营养状态进一步恶化。围手术期给予营养支持已被公认是整个治疗过程中十分重要不可缺少的组成部分,其可以避免人体内的储备过度消耗,并成为提高救治危重病人成功的关键之一。同时,营养支持并不是单纯地提供营养,维持病人的氮平衡,更重要的是使细胞获得所需营养底物而进行正常或近似正常的代谢,以维持其基本功能,保护或改善器官、组织的结构和功能,达到有利于病人康复的目的。本文就关于消化道肿瘤手术后早期应用肠内营养支持的可行性、安全性,对患者的营养状态、肠道功能作一前瞻性对照研究。

材料与方法

1.1研究对象与分组

本研究对象是外科收治的消化道肿瘤患者。所有病例术前均有体重下降,无代谢性疾病,全部63例患者中男性33例、女性38例,平均年龄55.43±15.55(30~84)岁。疾病种类:胃癌24例,大肠癌39例。术后按热卡30kal/kg/d给予肠内营养,术后第一天给予总量的1/3,术后第二天给予1/2总量,术后第三天给予2/3,术后第4~7天给予全量。

1.2肠内营养液的组成和输注方法

1.肠内营养液的组成成分:安素:每ml含热量kal,蛋白质35.2g,碳水化合物.8g,脂肪35.2g,富含优质酪蛋白和不饱和脂肪酸。

2.肠内营养液输注方法:(1)胃管管饲;(2)空肠穿刺造瘘置管。

1.3观察指标及测定时间

所有病例均在术前和术后第7天测定全血图、肝功、肾功、电解质、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇、甘油三酯,同时记录腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便秘及大便情况。

1.4统计数处理

本研究结果用均数±标准差(X±SD)表示,经SPAA11.0统计处理,用自身配对比较进行t检验,P0.05表示有统计学意义。

结果

2.1一般情况和胃肠道反应

所有病例在整个研究中无1例发生死亡或与手术有关的严重并发症,如腹腔感染,吻合口漏,肠梗阻。有5例在营养期间出现腹胀、腹泻,经调整用量、次数后好

转。肠道功能恢复时间,为2.61±0.51天。

2.2营养支持前后各营养评定指标变化

表1示血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白与术前比较,均有下降。其中总蛋白、白蛋白、转铁蛋白下降,有显著差异(P0.05);其余有下降,但差异不显著(P0.05)。

2.3术前术后血常规、肝、肾功能、电解质的变化

在正常范围内,差异不显著(P0.05)。

2.4术前术后血糖、血脂变化

术前术后血糖、胆固醇、甘油三酯比较有显著差异(P0.05),前者升高、后二者均有所下降。

3讨论

随着对维持胃肠道功能在疾病防治中重要性认识的不断提高,肠内营养由于营养物质经门静脉吸收,有利于内脏特别是肝脏的蛋白质合成和代谢调节,具有符合生理状态,有利于胃肠功能和结构的恢复以及经济实用等优点而应用日益广泛。研究表明小肠蠕动和肠鸣在腹部手术后2小时就已恢复,而术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠,胃的功能在术后1~2天恢复正常,大肠的功能在术后3~5天恢复正常。因此,对大手术严重创伤者,理想的早期肠内营养于术后24小时内开始[1,2],同时近年研究发现,腹部手术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主,这也给术后早期肠内营养的实施提供了理论依据[3]。早期肠内营养有利于胃肠功能和结构的恢复,有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性,保持肠道的屏障功能,减少肠道的细菌移位,防止术后感染的发生[4]。同时,通过肠内营养剂对胃肠道的刺激作用,可激活消化系统分泌,促进消化系统各种激素的合成和释放,进一步恢复胃肠道的蠕动和消化吸收功能。研究证明,来自食物刺激引起神经反射和内分泌激素的作用,整个消化道的血流量均明显增加,减少了胃肠道吻合口漏的发生。

本研究中未出现死亡或有关的严重并发症,如腹腔感染,吻合口漏,肠梗阻等。有5例在营养期间出现腹胀、腹泻,经调整用量、次数后好转。因此,早期肠内营养在消化道术后患者不仅可以耐受,还能促进肠道功能的恢复,肛门排气时间提前。本研究中,肛门恢复排气时间为2.61±0.51天。所以,消化道术后第一天开始给予肠内营养是安全、可行的,当然在具体应用的过程中,应根据患者的情况调整营养液的用量、滴速和温度,循序渐进地增加给量。

许多研究表明,一般情况下,手术后各项营养指标较术前有明显下降,消化道肿瘤病人更易发生营养不良,手术、创伤又加重了应激反应。然而,高分解代谢过程中,要阻止人体蛋白的丢失是非常困难的。加强营养支持并不能阻止人体大量蛋白的丢失,特别是大手术,下降更明显。本研究中,术后营养支持后各营养评定指标的测定较术前有一定下降,当然如不给予营养支持,其指标下降更明显。评价蛋白质代谢的主要指标,术后7天与术前比较仍有下降,提示EN提供的氮量不足以抵消体内蛋白质的分解,证实机体在手术、创伤、应激条件下,分解代谢增强。尽管EN给病人提供了较合理的代谢底物,但病人的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应并不因为有充足的外源性营养底物而逆转[5]。术前术后比较中总蛋白、白蛋白、转铁蛋白二组均有下降,有显著差异。其余均有下降,但差异不显著。

本研究中,由于使用肠内营养剂的时间较短,患者病情比较重,分解代谢高,初期肠内营养供给量无法达到病人的需要量,因此术前术后各营养评定指标变化不大,便表示其为有效的蛋白营养制剂。术前术后电解质的检测显示,在电解质的供给上能满足患者的营养需求。术前术后胆固醇、甘油三酯比较有显著差异(P0.05),二者均有所下降。这是由于能量供给中糖所占比例大,患者自身脂肪消耗相对增加,因此,术后的血脂下降。

近年来人们已经从动物实验知道长期应用肠外营养后,胃肠粘膜有萎缩现象,胃肠系统可发现形态学异常和功能失调。本研究中的肠内营养制剂安素中的酪蛋白,在肠道内分解后,能产生谷氨酰胺(glutamine,Gln),每升约3.25~4.62g[6]。Gln是5碳氨基酸,是血循环和体内游离氨基酸池中含量最丰富的氨基酸,其所含的酰胺氮是所有细胞的生物合成所必需。因此,Gln是蛋白质代谢的重要调节因子,被认为是机体在应激状态下的条件必需氨基酸。体内快速增殖为特征的细胞,如肠粘膜细胞、免疫细胞、成纤维细胞、创伤和脓毒血症时的淋巴细胞、巨噬细胞等对Gln有很高术、并发感染等应激状态下,出现机体免疫功能抑制,为了给胃肠道、免疫细胞和肾脏提供代谢燃料,肌肉和血浆Gln浓度的显著下降,而这种下降不受传统营养支持的影响[7]。因此,在应激状态下,单纯改善机体的氮平衡,而不维持血浆Gln浓度,可能是没有价值的,甚至可能损害机体的免疫系统,不利于病人的康复[8]。

尽管外科危重病人体内存在代谢率增高,分解代谢大于合成代谢等,但在这类病人处于危重状态时进行营养支持的目的是维持体内平衡,帮助病人度过危险期,而不是强调补充营养[9]。因处于分解代谢状态的患者不会因为有了营养支持,就恢复为合成代谢状态,同时由于营养支持可导致CO2产生增加,肝脏内脂肪和糖原沉积及高血糖等,加重患者的代谢负荷,影响器官的代谢和功能。因此,给予肠内营养支持就能够避免上述问题的发生,以适应患者需要。同时,已有许多研究证明,术后给予肠内或肠外营养具有相似的改善营养状态的作用,然而在费用上则全肠外营养是肠内营养的2.5~3倍。综上所述,本研究的结果提示,肠内营养制剂安素在消化道肿瘤术后的应用是安全、可行的,并能明显改善机体的营养状态。早期肠内应用更有助于促进和维护胃肠道功能,刺激胃肠道激素的分泌,预防感染性并发症。

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