"大医精诚医者仁心——记吴小华教授-2-27作客白兔卵巢ca高年级群授课解答内容。"
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00：30问题1：有关PARP抑制剂的讨论
09：56问题2：整理oc用药方面及可能的突破之处
16：22问题3：血小板，骨髓抑制相对较重的对应处理
19：29问题4：对B1突变，服用奥拉满2年后的见解
22：40问题5：梳理透明细胞ca的概况，提重视源头防治
26：20问题6：讲解不突变，又铂耐药的诊治情况，及各类对应方案
32：28问题7：具体的病例分析（透明细胞ca）
34：23问题8：群友具体的病例解答
36：53问题9：PARPi耐药后换另种PARPi的见解
38：47问题10：BRCA阴，尼拉三年，是停还是继续的具体问题分析
41：08问题11：对PAPRi一线维持的时间推迟（延误）是否影响
42：12问题12：具体病例分析解答（ai肉瘤）
44：09问题13：具体病例解析，提醒注意高凝情况
47：08问题14：解说首次手术，再次手术，姑息手术的指征把握与选择
51：28问题15：接上述具体病例问题（8）的补充
52：30问题16：具体低级别的用药解答，强调以手术为主
55：00问题17：讨论四期手术的相关，详细分析，谈及早期筛查，BRCA检测，倡导科普宣传（特别消化道症状可能为卵巢来源），对《时间的礼物》的感想
58：52问题18：简介有关药品的临床试验
1：00：54问题19：有关PARPi服用长时间后，ca上升后续该如何处理对应
吴小华教授：
首先欢迎大家参加这一次讨论，白兔群也是一个非常高水平的，应该讲是亚专业的一个团体，他其实也是为我们的患者做了很多很多的工作，而且还出了书，我觉得这是一个非常有意义的事。
01
vivian提问.01
Q：
请问吴教授，有研究parp作用机制与铂类似，parp耐药后铂也会耐药，目前是停留在分子层面的研究还是有实验证据支持，我们在维持治疗的时候该如何合理抉择。
吴小华教授
A：
我现在回答这第一个问题就是有的研究，说明这个PARP抑制剂的作用机制与铂类相似，大家关心的是我们PARP抑制剂用过以后，耐药以后，是不是我们铂类也会耐药？
她的问题，我们是停留在分子层面研究，还是有临床实验的证据支持，我们在维持治疗的时候是如何合理的选择。我想这个问题呢，是我们首先回复是PARP抑制剂确实跟这个铂类，它对肿瘤的DNA损伤，一个是直接损伤，一个是修复损伤。其实从作用机制来讲，PARP抑制剂和这个铂类的抑制肿瘤的反复制方面是类似的，当然它的机制有一点点不同，它的总的讲作用机制是类似的。一个是它的修复过程，它不能继续修复了，它有一个本身的缺陷，加上一个PARP抑制剂，就是叫做合成致死。就像一个板凳一样的，两条腿站不稳，三条腿才能坐得住，还有一个，铂类是直接损伤DNA，从作用机制上有类似。但是，它的临床上目前是认为，很多方面是共同之处的。比如说我们认为这个PARP抑制剂，HRD大家都知道这是个非常时髦的一个检测的方法，它的依据也是从患者在铂类敏感不敏感，而判断HRD是阴性阳性的。这一点充实的证明，铂类与PARP抑制剂有类似的地方。
但是，目前这些证据只是停留在机理上，分子层面的一个猜测。没有一个大数据的临床研究来证明我们PARP抑制剂用过耐药以后用铂类也耐药。实际上在临床工作中，我们PARP抑制剂耐药以后，我们会选择铂类。
所以我觉得我们在选择PARP抑制剂的时候要特别强调的是：
我们首先要有一个适应症，所谓的适应症，我们首先要知道自己的一个突变状态，一个HRD的状态。比如说我们一线的维持治疗，奥拉帕利，尼拉帕利，它有不同的适应症，虽然我们铂类敏感复发的卵巢癌，我们都可以使用PARP抑制剂，尼拉帕利，奥拉帕利，卢卡帕利，而且都不需要测基因状态，都有效。但是，我们作为一个患者，作为一个医生，我们要知道它的效价比是不一样，铂类敏感复发的这些卵巢癌，她的获益最大的仍然是胚系或者是体系BRCA突变的患者，她的受益最大，其次就是HRD的阳性的能获益，再其次就是高级别的浆液性癌也能获益。所以从这一点意义来讲，我们还是要鼓励大家在使用PARP抑制剂的时候，要严格的按照它的适应症标准去用。
现在可能有些医生，包括有些医生或者患者都不知道，特别是家属以为PARP抑制剂，奥拉帕利，尼拉帕利，是个神药，什么都可以用。
这一点我倒是提醒大家，不是什么神药，什么都可以用。
在这里，我不得不把这个适应症给大家讲一下。我们PARP抑制剂，
大概有三个方面的适应症，最早批准的是铂敏感复发以后的，有些患者主要是高级别浆液性癌，六个月以后复发的，我们用化疗以后产生了疗效，无论是部分缓解或者是全部缓解，我们都可以服用PARP抑制剂，这是一个适应症，就是铂类敏感复发的这些患者。当化疗有效的时候，我们可以继续吃这些PARP抑制剂，这是铂敏感复发的一个适应症。还有一线的，因为时间关系，我就掐到一分钟讲。
我们一线的维持治疗，就是讲我们刚刚开完刀以后，我们化疗以后的时候用PARP抑制剂，我们就要注意这几点：
第一点，你是不是有基因突变，HRD是阳性还是阴性。
第二点，你在化疗的同时用没有用贝伐珠单抗，也就是安维汀--血管靶向药
第三点，你一线的化疗是不是出现了疗效，完全缓解还是部分缓解，我想我们群叫做高年级群，对这些部分缓解或完全缓解，应该都知道，我就不一一解释。
我就像跟我们同事讲课一样这样讲。根据这些，我们可以选择奥拉帕利，尼拉帕利，这些一线的维持治疗。
还有一个适应症，是叫做挽救治疗，
目前批准的药物有尼拉帕利，奥拉帕利，国内的氟唑帕利，马上即将批准的帕米帕利。我们多线化疗再复发以后，患者满足什么条件，可以吃PARP抑制剂不需要化疗呢：
首先她是要gBRCA（胚系）或者是sBRCA（体系）的突变，也就是讲，你体系或者是胚系突变的，你如果以前没有用过这些药，或者你即使用过，我们换一个PARP抑制剂，用这个药作为一个挽救治疗，不是维持治疗。
我把这个铂敏感复发的维持治疗，一二线的，一线的维持治疗或后线的挽救治疗。给大家介绍完了。
关于PARP抑制剂的维持治疗，
刚才这位患友提出这一个比较专业的问题，一个担忧的问题，我想我的回答就是这样子。除了PARP抑制剂以外，这里要强调的是，无论是维持治疗还是我们的后线治疗，如果减少它复发，提高它的疗效，增加我们的生存时间，第一次手术是非常非常重要的，在所有的研究中都证明了我们第一次开刀叫做首次细胞减灭术，它手术的程度，大家都熟知的RO，它能明显提高总的生存率，这个是至关重要的。你后续的维持治疗都是在这个基础上，除此以外我们规范的化疗也是很重要的，新辅助化疗的应用都是非常重要。
02
vivian提问.02
Q：
请问吴教授，卵巢癌以铂为分水岭，可见铂在卵巢癌治疗中的地位仍不可取代。随着靶向免疫治疗的展开，在未来吴教授更寄予哪方面可能在治疗上带来突破。
吴小华教授
A：
谢谢这位患者的提问，她是提出了我们未来卵巢癌有些什么好的靶向药，其实除了我们传统的手术化疗以外，它的进步不是够大，我们寄希望与我们的靶向治疗，目前的靶向治疗可能有三种：
一个就是PARP抑制剂刚才已经谈谈了很多
第二种，就是血管靶向，安维汀（贝伐珠单抗），还有我们小分子的口服的这些药也在应用，比如说阿帕替尼，安罗替尼等等。这些都可以在用，还有一种就是免疫治疗，实际上免疫治疗在其它肿瘤上也有很大的进步，但是在卵巢癌里头，，还是没有特别有依据的一个有效证据。
在这里，可能有几个信息可以给大家透露，但是还在研究之中，比如说我们在一线的时候，我们化疗同时用一种免疫治疗，去年在我们专业杂志Gynecology上面发了一篇这个文章，研究认为免疫治疗在鼠抗体还是有效的，但是，这个临床还没批，正在做临床实验。就是寄予我们三种靶向的药物，比如说PARP抑制剂，加上免疫治疗，PD1/PD-L1再加上血管靶向，怎么组合。
确实现在我们作为一个临床大夫，对于卵巢来讲确实没有一个好的指导意义。
当然有些病人比如说有明确的指征，或者是你看我们卵巢癌中间有一种叫做透明细胞癌，它的预后也比较差，有复发，但是其中有一部分人，大概10%不到的病人，可能她的PD-L1的表达是阳性的，这些病人,我们可能会用PD1的药物加在我们化疗的同时用，这样子可能会提高疗效。
还有一种血管靶向药，它可以在一线里头，我们在化疗的同时用，用好以后呢，我们化疗以后还维持用，这样能提高pfs就是无进展生存时间，但总的生存时间没有明显的改善，这是血管靶向药。当然血管靶向药也可以在后线用，比如说我们在复发以后，我们同样可以用血管靶向药，血管靶向药可以用在复发性卵巢癌里头，我们看看它跟化疗同时用于提高PFS,我们如果再次复发，也可以用。
除了我们常规的大分子的贝伐珠单抗以外，我们还有很多的小分子的这些血管靶向药，口服的，我刚才也讲了，阿帕替尼，安罗替尼，这些都可以用，但是这些药物呢，它到底是哪一种组合好，我们现在还不能直接给大家推荐，当然我们