患者女,65岁,因拟行结肠癌伴肝转移化疗于年5月23医院?患者1个月前因纳差?腹痛3d就诊于当地卫生院,超声检查示腹部包块,医院?5月13日CT检查:升结肠至结肠肝曲肠壁增厚,伴多发小淋巴结,考虑结肠癌,建议结合肠镜检查;肝脏多发病灶,考虑转移癌?5月16日结肠镜活检病理报告:(结肠肝曲)中-低分化腺癌?诊断:结肠癌伴肝转移?既往无特殊病史,无食物?药物过敏史?拟于1周后行贝伐珠单抗联合奥沙利铂?卡培他滨联合方案化疗?
入院体格检查卡氏评分90分,疼痛评分0分?血常规?肝肾功能?尿常规及大便常规均未见明显异常?排除化疗禁忌证后,于5月26日行“贝伐珠单抗(0.g,静脉滴注,第1天)+奥沙利铂(mg,静脉滴注,第1天)+卡培他滨(1g,2次/d,口服,第1~14天)”方案化疗,同时予以抑酸?止吐等辅助治疗?化疗过程顺利,患者病情稳定后于5月30日出院?6月18日,患者出现中上腹部疼痛,遂再次入院?腹部立位X线片和腹部CT检查诊断消化道穿孔?弥漫性腹膜炎?急诊行剖腹探查术,术中见腹腔大量粪水及粪渣,约ml,升结肠距回盲部约5cm处可见穿孔,大小约5cm×2cm,结肠肝曲可及约7cm×5cm肿块,固定,网膜及肝脏可见多发转移性结节,遂于全麻下行升结肠造瘘+末端回肠造瘘术,手术顺利?术后患者血压74/52mmHg,呼吸25次/min,当天入重症加强护理病房,予以机械通气?抗炎?维持水电解质平衡等对症处理?3d后,患者病情好转,拔除气管插管,转回普通病房,待病情稳定后改用奥沙利铂联合卡培他滨方案继续化疗?
讨论
本例患者因结肠癌伴肝转移行贝伐珠单抗联合奥沙利铂?卡培他滨方案化疗,该方案为晚期或转移性结肠癌的一线化疗方案?患者于首次化疗后第23天出现结肠穿孔,由于患者原肿瘤病灶位于结肠肝曲处,而穿孔位置为距回盲部约5cm的升结肠处,故考虑因肿瘤进展所致肠穿孔可能性较小?胃肠道穿孔是贝伐珠单抗已知的严重不良反应山,奥沙利铂和卡培他滨均无此类报道,因此考虑本例的结肠穿孔为贝伐珠单抗所致?
贝伐珠单抗为重组人源化单克隆抗体,可选择性地与人血管内皮生长因子结合并阻断其生物活性?贝伐珠单抗的不良反应包括血压升高?蛋白尿?出血?血栓形成?胃肠道穿孔等?其中胃肠道穿孔属于严重不良反应,发生率为1.1%,多见于初始治疗的6个月内?一项关于贝伐珠单抗治疗的Meta分析结果显示,贝伐珠单抗与其他化疗药物联用可增加致死性不良事件的发生风险(相对危险度=1.46,95%置信区间为1.09~l.94,P=0.01);其中,出血(23.5%)?中性粒细胞减少(12.2%)和胃肠道穿孔(7.1%)是最常见的相关致死因素?目前,贝伐珠单抗引起胃肠道穿孔的机制尚未完全明确?
鉴于贝伐珠单抗可引起致死性严重不良反应,临床用药过程中须严密随访,同时应让患者及其家属充分了解用药的风险?如果患者用药后出现突发性上腹部疼痛?腹部压痛?反跳痛等症状,应及时就诊?一旦诊断为胃肠道穿孔,应尽早手术,并且永久性停用贝伐珠单抗?
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