主要症状及体征
性别：女性。
年龄：51岁。
反复腹痛一年，加重4d。
患者入院时腹痛、腹泻、发热伴有血象明显升高，同时合并中度贫血和轻度低蛋白血症，经腹部CT、肠镜检查，病理明确诊断为“乙状结肠癌”。于年8月20日转入胃肠外科准备手术治疗。
治疗经过
术前实验室检査：血红蛋白89.6g/L；总蛋白55g/L；白蛋白28g/L。
3d后在全麻下行乙状结肠癌根治术，术中见肿瘤侵犯浆膜并和空肠上段粘连（pT4aN0M0），切除约40cm空肠及系膜，并行端端丝线间断缝合吻合。术后出现腹胀、发热。
术后第5天左腹部盆腔引流管出现少量草绿色肠液，考虑小肠瘘可能大，加强胃肠减压、抗感染、卡文静脉营养（ml/d），生长抑素等保守治疗3d，术后第7天患者出现引流液增加、腹膜炎和中毒症状，予急诊手术。
术中明确诊断小肠瘘，瘘口直径约2cm，紧靠引流管侧孔，全段小肠水肿严重，有肠间脓肿；分离全段小肠后，在水肿相对轻、浆膜完整处切除瘘口所在肠段，约20cm，用丝线常规间断吻合；在距离吻合口近端40cm处行空肠造瘘，放置空肠营养管，末端位于吻合口远侧40cm；穿腹壁引出；分别在盆腔、脾窝、肝肾隐窝放置引流管，右锁骨下静脉穿刺置管。
术后第2天血流动力学稳定，开始经中心省静脉给予卡文ml/d，并加入电解质、微量元素、谷氨酰胺等，同时给予生长抑素6mg/d，人血白蛋白30g/d，血浆、胰岛素持续微调注入等治疗。
术后第3天，开始从空肠造瘘营养管内缓慢滴入葡萄糖氯化钠溶液，无腹胀腹痛，可闻及少量零散肠鸣音。术后第4天开始滴入肠内营养液百普力（20ml/h），减少静脉营养用量；患者一度出现轻度腹胀，继续滴入肠内营养液并逐渐增加滴入的速度和用量，直至40ml/h后停止静脉营养。
术后第5天，肛门排气排便、体温正常，加用生长激素5万U/d皮下注射。术后第9天始逐渐拔除胃管和腹腔引流管，停生长激素。
术后第11天开始进食流质，口服三联双歧杆菌，术后第12天改半流饮食，次日带空肠造瘘营养管出院。治疗过程中，充分沟通，积极鼓励，患者情绪稳定。
出院7d后复査，能够进食足量半流质，轻度腹泻，无腹胀呕吐，继续口服三联双歧杆菌和多酶片，拔除肠内营养管。出院1个月后复查饮食基本正常。
最后诊断
状结肠癌
2.高位小肠瘘
病例讨论
高位小肠瘘是胃肠外科极为严重的并发症。术前营养不良、吻合肠管水肿、引流管摩擦、缝合技术差等都是其发生的原因。在小肠瘘患者中，营养不良发生率为55%~90%，可引起消化道等重要脏器功能受损、免疫抑制等，导致切口及吻合口的愈合不良。全胃肠外营养的问世使肠瘘的病死率显著下降，但长期全胃肠外营养并发的感染、淤胆和肝功能损害，严重影响了患者的后续治疗。“肠道有功能，且安全时，就应使用肠道（Ifthegutfiinctions，useit.）”已成为目前公认的肠瘘患者营养治疗的原则，研究表明相同热量和蛋白质的肠内营养可更为有效地改善患者的营养状况。Kuhlmann等推荐治疗中使用普通热量、蛋白质成分的肠内营养。研究表明“免疫营养”（如谷氨酰胺等）既可以补充肠黏膜必需营养物质，又能够增强免疫细胞应答功能，调控细胞因子的释放，维持适度的免疫反应，减轻过度或有害的炎症反应，维持正常的肠道屏障功能，改善肠道菌群失调。
生长激素与生长抑素联合应用可以促进瘘口愈合，提高肠外瘘的自愈率，缩短肠外瘘的治疗时间。其中生长抑素则可减少消化液的分泌，有利于减轻吻合口的张力及由消化液对自身组织的损伤，有利于组织的愈合。生长激素能促进机体蛋白质合成和肠黏膜增殖以及肉芽组织生长，保护肠道黏膜在形态、功能上的完整性，促进合成代谢，加快组织修复，促进瘘口愈合。在本案例中，合理的营养支持对高位小肠瘘的治愈起着决定性的作用！在肠道功能严重障碍时给予胃肠外营养，维持营养代谢的同时又有利于肠道的休息；在肠道功能开始恢复后给予肠内营养，则有利减少肠道黏膜萎缩，维持消化吸收功能和保证肠道的屏障完整性，肠外营养和肠内营养的完美结合使得此类患者在疾病的不同阶段获得最佳的能量支持。
近年来“免疫营养”的概念在肠内、外营养治疗中越来越受到重视，对稳定危重患者的内环境起到了画龙点睛的作用。
病例来源---《中华普通外科杂志》
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