“我国临床对已发生的护理不良事件主动上报意识薄弱，持续改进观念淡化。”近日在京召开的第三届中英国际护理管理学术会议上，与会专家认为，医疗机构应提升对护理不良事件的管理意识，通过护理不良事件的上报、分析及持续改进，构建更加完备的护理安全管理系统。
1管路滑脱会让病人多受罪早晨7时多，北医院的外科病房，一名胃病患者正在等待手术。上手术台前，护士需要先帮他留置胃管。
胃管经润滑后从患者的鼻腔缓缓进入。由于患者曾患鼻炎，对刺激比较敏感，胃管带来的不适感让他难受得眼泪直流。胃管进到会厌部时，护士鼓励做吞咽动作，患者虽努力配合，但仍没起到明显作用，并止不住地干呕。为减少病人的不适感，护士一边安慰病人，一边尽量迅速地进行操作。几分钟后，胃管终于放置完成。
“术前留置胃管是为了吸出胃内容物，减少胃肠胀气，减轻腹胀，同时避免影响手术视野。但胃管无法内部固定，只能靠外部胶布固定。病人术后无意识地躁动、体位变化、不能耐受等，都容易导致胃管滑脱；面部出汗、出油等，会导致固定胶布的松脱。”护士告诉健康报记者，如果出现管路滑脱，病人就有可能还要多经历一次痛苦；如果管路脱落发现不及时或处理不当，也可能会发生更加严重的后果。
2我国护理不良事件上报率低医院管理局医疗护理处骆金铠介绍，年，医院管理局对其管辖的22医院上报的不良事件进行了统计，结果显示，在上报的所有不良事件中，管路滑脱例数最多，其次为压疮。根据统计，胃管和深静脉置管是发生管路滑脱频次较高的管路。管路滑脱主要发生在大夜班时段，内科发生率高于外科。医院ICU管路滑脱发生率为14%，是最容易发生管路滑脱的科室。特级和一级护理患者是发生管路滑脱最集中的人群。
早在年，美国国立科学院医学研究中心就向全球发布了一份调查报告。报告显示，在美国，每年有4.4万人～9.8万人因医疗不良事件造成可预防性死亡，居当年十大死因第八位。此后，欧盟安全委员会的一项调查也发现，每年8%～12%的住院患者会由于院方原因受到伤害，其中就包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误等。
“而我国至今没有全国范围医疗护理不良事件的宏观数据。”骆金铠说，年，医院管理局管辖的22医院的上报情况显示，护理不良事件发生率仅为0.%。“这一数据应该不是真实情况的反映。”
3护士为何不愿报告不良事件？医院的护理管理者说，护理不良事件上报和整改的目的，是为了分享经验、分析改进，是成本最小的系统改进方法与途径。但因为害怕受罚和导致纠纷，护理人员并不愿意上报不良事件，因此，医院应该出台措施鼓励不良事件报告。
骆金铠说，年，医院管理局决定在其管辖的22医院中，将护理不良事件上报率与整改情况纳入年度绩效考核。同时，建立北京市护理安全（不良）事件信息管理平台，要求医疗机构对不良事件进行网络直报和数据分析，同年，还联合北京市护理质控中心完成2次绩效考核督导检查。
4发生护理不良事件如何处理？在绩效督查中，有一组数字值得治疗白癜风北京医院南京治白癜风最好的医院