作者：韩肖燕林青
选自：中华妇产科杂志年9月第51卷第9期第-页
宫内节育器（intrauterinedevice，IUD）是我国育龄期妇女避孕时常用的措施之一，IUD异位的发生率不高，但却可以引起不同程度的并发症。本文报道1例罕见的IUD胃异位，并结合文献复习，探讨IUD异位的发生原因及诊治情况。
临床资料患者46岁，因“腹痛12d”于年1月14日急诊入院。平素月经规律，量中，无痛经，末次月经为年1月7日。既往体健，孕5产2；年顺娩1次；年行IUD放置术，为含铜T形IUD；年，因“腹痛”疑诊“盆腔炎、IUD异位”医院行IUD取出术（具体不详），术后予抗炎治疗后症状好转；年足月剖宫产分娩；此后，早孕期行药物流产2次；年，因“右侧输卵管妊娠”医院开腹行右侧输卵管切除术；年，行第2次IUD放置术至今，仍为含铜T形IUD。
年1月2日，无明显诱因开始出现上腹痛，外院予口服止痛药治疗，无好转，行胃镜检查示：镜下可见胃内有IUD1枚。反复追问，否认吞噬IUD史。为求进一步治疗，于年1月14日转至本院。妇科检查未及异常，妇科超声提示子宫内IUD位置正常。腹部增强CT提示：胃体下部及近侧胃窦可见金属密度影。见图1,2。1月14日行消化内镜检查，见胃体胃窦交界处大弯侧偏后壁见T形异物，一端插入胃壁内，见丝线样物缠绕；内镜下顺利取出带尾丝的T形IUD1枚，完整，见图3～5；未发现胃穿孔。术后予以对症、抗炎治疗后好转出院。术后2个月门诊随访，胃部无不适，月经规律，宫腔内的IUD位置正常。
图1CT的定位图像，上腹部见一宫内节育器（IUD）回声（箭头所示），盆腔内见另一IUD回声（箭头所示）
讨论1.IUD异位的分类及发生部位：IUD是我国育龄期妇女最常选择的避孕措施，是1种长效、可逆、经济的避孕方法。放置IUD后常见的副作用或并发症有异常子宫出血、疼痛、IUD嵌顿、异位穿孔、带器妊娠等。其中IUD异位是罕见但严重的并发症，可引起不同程度的腹痛、盆腔感染、肠粘连、肠梗阻、泌尿系统感染、甚至影响器官功能等，往往需要手术治疗。
IUD异位可以分为3种[1-2]：（1）部分异位：IUD部分嵌顿入子宫肌层；
（2）完全异位：IUD全部嵌顿入子宫肌层；
（3）子宫外异位：IUD完全穿透子宫肌层，进入盆腔，或腹腔的其他部位。
IUD子宫外异位属于罕见并发症，文献报道，最常见的异位部位是网膜、腹膜，其余的异位部位有小肠、直肠乙状结肠、膀胱、阑尾及附件区[3-4]。Gill等[5]的研究发现，IUD异位部位的发生频率依次为网膜（26.7%）、直肠子宫陷凹（21.5%）、结肠腔（10.4%）、子宫肌层（7.4%）、圆韧带（6.7%）、腹腔游离（5.2%）、小肠浆膜（4.4%）、结肠浆膜（3.7%）、肠系膜（3.0%）。此外，IUD还可异位至其他器官或部位，如胃、膀胱、腹膜后、甚至邻近髂静脉。本例为IUD异位至胃腔内，属于子宫外异位，查阅国内外文献，未检索到相似报道。
2.IUD异位的临床表现及诊断：IUD异位后多数患者无明显症状，意外妊娠或超声检查时才被发现[6-7]。IUD异位时，约15%穿孔的IUD会包埋或侵入周围器官，肠管最常受累，表现为肠穿孔、肠梗阻、肠系膜穿透、肠梗死、直肠狭窄或子宫直肠瘘，患者出现腹痛、腹泻或发热等症状[2,6]。本例IUD异位至胃腔里，患者因出现上腹痛症状而就诊。
图2腹部增强CT所见，胃体下部及近侧胃窦可见金属密度影（箭头所示），局部胃壁稍厚图3胃镜检查所见，胃体胃窦交界处大弯侧偏后壁见T形异物，一端插入胃壁内，见丝线样物缠绕图4胃镜下顺利取出异位的宫内节育器（IUD）1枚，见IUD尾丝位于胃壁肌层内图5异位至胃的IUD1枚，为带尾丝的金属T形IUD
IUD异位的诊断方法包括超声、X线和CT检查。经阴道超声检查可了解IUD的嵌顿部位、深浅和范围，还可观察IUD是否断裂、变形或钙化，是安全、可靠、准确的首选检查方法。在判断IUD子宫穿孔方面，三维超声优于二维超声，特别是对于IUD横臂的定位更有优势[3]。若超声检查于宫腔内未发现IUD，则需行盆腔及腹腔X线检查。X线不能穿透含金属材料的IUD，可判断体内有无IUD并初步定位[2]。对于IUD异位导致的并发症，如肠穿孔、肠梗阻、脓肿形成或腹膜炎等，则需行CT或MRI辅助检查[6]。CT检查可协助判断IUD的位置，可清晰显示异位IUD与子宫及周围器官的关系，评估IUD异位、穿孔或相关并发症如盆腔脓肿、肠损伤[8]。本例患者行盆腹腔增强CT检查以明确IUD的位置及与周围器官的关系，结果显示，胃体下部及近侧胃窦可见金属密度影；胃镜检查提示，胃体胃窦交界处大弯侧偏后壁见T形异物，一端插入胃壁内，证实了IUD的胃腔内异位。
3.IUD异位的发生机制：IUD异位的发生机制还不是很清楚，受许多因素的影响，如IUD的类型、放置时机、子宫形态、穿孔部位、是否合并子宫肌瘤及肌瘤部位、放置IUD时的机械力量等[2]。IUD本身不会发生异位，但是在子宫收缩力的作用下可以被动地异位至盆腹腔。IUD异位的相关因素具体有：（1）子宫位置不佳，放置IUD时动作不够轻柔，后屈子宫易发生子宫穿孔；（2）哺乳期、人工流产后，子宫壁软，易于穿透；（3）放置IUD时对子宫壁的直接损伤和IUD对子宫壁的慢性侵蚀作用可能引起IUD异位；（4）绝经后子宫萎缩，宫腔变小，IUD易嵌入肌层造成取器困难，应在绝经后1年内取出；（5）瘢痕子宫易IUD异位。此外，IUD异位还可能与子宫的自然收缩、膀胱收缩、内脏蠕动和腹腔液的流动等有关[3,6]。
本例IUD异位至胃的可能原因有：
（1）IUD沿子宫壁切割、移行离开子宫，进入腹腔；
（2）在内脏蠕动和炎症的作用下，IUD游走至胃浆膜；
（3）IUD插入胃壁，慢慢异位至胃腔内。
异位的IUD在腹腔内存留或移动时，可能会造成腹部不适甚至疼痛。本例于年放置IUD，未规律随访，年因“腹痛、盆腔炎、IUD异位”在外院行IUD取出术，具体情况不详，推测年时未能取出IUD。患者于年剖宫产1次，年异位妊娠1次，于外院手术，但两次开腹手术与异位IUD在腹腔内游走至胃是否相关，尚不清楚。
4.IUD异位的治疗：IUD异位一经诊断，即使对于无症状的患者，也主张积极手术取出IUD。WHO推荐，对于异位IUD应积极取出IUD，以避免由于腹腔粘连或IUD异位至邻近器官导致的可能的并发症，如肠梗阻、肠穿孔、肠梗死、肠系膜穿透、脓肿形成、肠缺血或肠扭转等[6]。
取出术前需行影像学检查，充分评估异位IUD的位置及与周围器官的关系，以便选择合适的手术方式。对于宫腔内嵌顿不深的IUD，可于麻醉状态下经阴道用IUD取出钩取出；对于经阴道钩取失败或断裂者，可行宫腔镜检查+IUD取出术。对于IUD已异位于子宫外，位置不明确，可选择腹腔镜下取出[2,7]。腹腔镜下，视野清晰，便于清楚地观察盆腔全景，同时，可变换角度，便于探查腹腔，对于寻找异位IUD，有极大的优势。此外，腹腔镜手术具有微创、恢复快的优点，已成为IUD子宫外异位首选的治疗方法[9]。对于腹腔镜取出IUD失败或IUD异位穿透邻近器官者，可行开腹手术，取出IUD过程中应小心确保盆腹腔重要器官不受损伤[2,6]。如IUD异位累及膀胱或直肠时，必要时，开腹IUD取出术中辅助应用膀胱镜或直肠镜。
Mosley等[7]比较了腹腔镜或开腹取出腹腔异位IUD的手术效果，结果显示，腹腔镜手术优于开腹手术；93.0%（/）的患者初始选择腹腔镜取出IUD，22.5%由于IUD固定于周围器官或粘连而中转开腹，总体开腹手术率为27.9%（36/）；进一步分析发现，当IUD异位仅累及盆腔器官时，开腹手术率为12.9%，仅累及腹腔器官时，开腹手术率为40.0%，而腹腔器官和盆腔器官同时受累时，开腹手术率则升至57.1%。此研究的纳入对象为IUD异位至盆腹腔的患者，未包含IUD穿透邻近器官的患者。Gill等[5]的研究纳入了IUD异位至子宫外的患者，总体腹腔镜取出IUD的成功率为64.2%；对于IUD异位导致小肠或结肠穿孔者，腹腔镜手术成功率则仅为21.0%。粘连和严重的腹腔脓毒症是未选择腹腔镜手术而实施开腹手术或腹腔镜中转开腹手术的主要原因。本例年因“腹痛、盆腔炎、IUD异位”在外院行IUD取出术，推测当时未将异位的IUD取出，当时如果继续寻找，可能会避免此次的IUD胃异位。因此，对于“消失”的IUD一定要全面检查，积极寻找，不能简单理解为IUD脱落。此次，本例以上腹痛为主诉就诊，反复追问否认吞噬IUD史，外院胃镜提示胃腔内见IUD1枚，转至本院后，顺利于胃镜下行IUD取出术，完整取出了T形金属IUD1枚。术中见IUD一端插入胃壁内，也间接证实了IUD是从胃浆膜层逐渐异位至黏膜层的。
IUD的胃异位十分罕见，国外学者Bozkurt等[10]报道了1例IUD异位至胃浆膜，而本例异位的IUD穿透了胃壁全层，逐渐由胃浆膜进一步异位至胃腔内，最终本院在消化内镜下顺利取出，实属罕见。
总之，IUD异位虽然发生率不高，但却给患者带来很大的身体和精神痛苦。临床医师应对IUD使用者加强避孕知识的宣教，强调带器后的定期检查，以便及时发现IUD的异常情况。一旦发现IUD异位，应立即取出。
参考文献：略本文编辑：沈平虎
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