对于直肠癌行Miles手术的患者，术后外科医生最担心的并发症什么？
瘘？因为没有吻合口，除非特殊情况，通常没有肠瘘的可能。
出血？如果术中渗血骶前会使用纱垫压迫止血，出血概率极低。
梗阻？是，好像术后梗阻发生的概率更高一些。
此类手术，因为骶前空腔及结肠造瘘的存在，可能会发生术后肠梗阻。尤其是手术未行盆底腹膜重建或经腹腔肠造瘘的患者更容易发生。因此，对术后疑似肠梗阻者，要重点检查造口与盆底。
我们手术团队总结的Miles术后常见的梗阻原因：
1.盆底小肠粘连：常见于骶前纱垫压迫存在感染时，盆底小肠炎性粘连成角。
2.造瘘口疝及旁疝：常见于造瘘切口腹膜及前鞘过大、老年患者咳嗽较多者。以及经腹腔造口未关闭结肠与腹壁间隙者。
3.粘连束带并肠扭转：腹腔粘连带形成压迫小肠或引起小肠扭转。
4.小肠缠绕异物/网膜：术后小肠缠绕盆腔引流管，或行大网膜盆底覆盖（经左右结肠旁沟）时，小肠缠绕大网膜。
5.盆底疝并粘连：盆底腹膜关闭不全或缝线裂开导致小肠坠入盆底粘连。
6.切口疝：切口部分裂开导致小肠疝入皮下引起梗阻。
7.出口梗阻：造瘘腹壁开口或前鞘开口过小，术后肠管水肿导致出口梗阻。
典型病例
一：盆底小肠粘连
患者，男56，岁。Miles术后13天，患者进食后诉腹胀、腹痛。查体：造瘘口指诊无狭窄。复查CT提示腹腔小肠扩张，结肠空虚，盆底可见空虚小肠。手术探查：盆腔小肠空虚小肠粘连成角梗阻，考虑早期骶前纱垫压迫，导致盆底小肠炎性粘连。因盆腔粘连重，行粘连两侧小肠侧侧吻合术，术后恢复顺利。
二：造瘘口疝
患者，女，74岁，Miles术后3天，下床活动后突发腹胀、腹痛，查体：造瘘口周围突出明显，造瘘通畅，会阴部纱垫压迫无松动。CT检查提示：小肠疝入造瘘口，近段小肠扩张。行急诊手术，疝出还纳，造口疝关闭，术后恢复。
三：粘连带压迫
患者，女，64岁，Miles加右半结肠切除术后9天，进食后出现腹痛、腹胀伴呕吐，查体：造瘘口通畅，盆底无小肠坠入。CT检查提示：小肠扩张明显，未见明显空虚小肠。后急诊手术：探查可见右侧小肠间粘连带形成并肠扭转，行肠粘连松解解除梗阻。
四：小肠缠绕大网膜
患者，男，52岁，Miles术后10天，会阴部纱垫拔除术后3天，首次手术因盆底腹膜关闭不满意，游离大网膜经左侧结肠旁沟送至盆底覆盖盆底腹膜上方。术后7天拔除盆底纱垫，患者进食增加后出现呕吐、腹胀。查体：盆底未见小肠疝入，造瘘口通畅。行CT检查提示：小肠扩张明显，盆腔可见少量空虚小肠，结肠空虚。手术探查：距回盲部40cm小肠疝入网膜与盆壁间并缠绕网膜至肠扭转梗阻。松解粘连后症状缓解。
对于术后肠梗阻，在患者出现消化道梗阻症状时，常规的体检必不可少，造瘘口（指诊）及盆底（视诊）是我们检查的重点。同时及时行影像学检查（CT）可帮助我们早期发现问题，术后如确定肠梗阻，如能证实合并外科情况时应及早行手术干预，手术越早对患者的影响越小。因为术后时间不同，患者肠粘连的程度亦存在不同，术后7天内手术粘连最轻，9-13天大部分粘连也可进行分离，术后14天后粘连紧密，大部分手术以短路、造瘘为主。因此行二次手术应根据患者的病情及术后时间制定治疗方案，手术以解决梗阻症状为主。当然如能明确是功能性的则需要保守治疗，避免二次手术。
对于预防Miles术后肠梗阻，我们的经验是：
1.无论开放还是腹腔镜手术尽可能关闭盆底腹膜，但不要勉强关闭；
2.结肠造瘘尽可能经腹膜外路径；
3.根据肠管直径选择合适的造瘘口大小；
4.盆腔引流管放置尽可能贴近盆壁，行走路径尽可能短，拔除时间尽可能早；
5.如存在盆底腹膜无法关闭时，适当增加患者卧床时间，必要时采取盆底纱垫压迫（支撑），下床活动后密切