食管癌术后吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，是造成病人术后死亡的主要原因。前文提到过，食管癌手术中贲门和大部分食管都被切掉了，胃被制作成了管状，管状胃与食管相接，管状胃与食管的连接处，我们称之为吻合口。吻合口瘘即为吻合口因种种原因，出现了破损、瘘口，造成消化液流入纵隔、胸腔，所以吻合口瘘百分百的会伴发胸腔感染。由于食管无浆膜，另外胃的粘膜是腺上皮，食管的粘膜是鳞状上皮，不一样的组织缝合接起来，愈合也就不那么顺畅，所以食管术后吻合口瘘比胃肠手术高。
广义的吻合口瘘还包括：替代食管的管状胃坏死、食管吻合口或食管残端的缺血坏死。
从位置上看，吻合口瘘分为胸腔内吻合口瘘、颈部吻合口瘘。胸腔内吻合口瘘发生率大约在3-5%左右，颈部吻合口瘘发生率在10-20%左右，主要原因是颈部吻合位置更高、张力更大、血供更差。
吻合口瘘常发生在术后3-7天。从时间上来看，吻合口瘘右分为早期瘘、中期瘘、晚期瘘；
早期瘘：发生在术后1-3天内的吻合口瘘，主要是由于术中操作不当引起，例如术中器械故障、提拉管胃撕裂等等；
中期瘘：发生在术后4-14天内的吻合口瘘为中期瘘，多数和二者均有关系。
晚期瘘：术后14以后出现，与患者体质有关，例如糖尿病、冠心病、慢性胃病、慢性缺血、患者进食过硬食物、胃排空障碍、胸胃分泌过多、吻合口张力过大等等。
吻合口瘘常表现为：发热，尤其是高热，食管术后病人出现发热，是胸外科医师最害怕的事。胸痛、心动过速、呼吸困难、胸管或颈部切口流出浑浊液体、血象升高等。吻合口瘘发生后的预后与早期识别有关。
如何才能早期识别吻合口瘘：一般食管癌术后禁食5-7天，在病人经嘴进食之前，大夫会常规给病人行上消化道造影检查，以了解吻合口的完整性。当病人出现吻合口瘘相关症状时，给予患者行口服碘造影剂上消化道造影、口服美兰溶液、胸部CT、胃镜等必要的相关检查明确证实吻合口瘘的存在，并观察吻合口瘘的大小及位置。
那么形成吻合口瘘的原因又有哪些呢？
吻合口张力过高
如果管状胃内液体储留，造成腔内的压力过高，加上术后吻合口组织水肿，是吻合口钉孔产生裂隙，在消化液的腐蚀下，裂隙扩大成为瘘。所以食管术后病人，会留置胃管持续胃肠减压，将管状胃里的胃液吸引出来。
吻合口血供受损
良好的血供是吻合口愈合的重要保证，吻合口附近的血供一旦受损，会引起吻合口处组织供血不足、愈合不良、甚至坏死形成瘘。
吻合口的完整性受损
消化道重建是食管癌、贲门癌根治术中最重要的环节，术后早期吻合口瘘可能与吻合的质量及完整性受损有关。应食管无浆膜层，组织脆弱，分离及重建时极易受到损伤，从置荷包线、横断食管、吻合器底座置入、吻合器闭合的程度和击发，都与吻合的完整性有关，每个细节，如有缺陷，都会损伤吻合的完整性。
感染
吻合口区域如有积血积液、术后术野污染、或吻合口有针孔样渗漏，则会引起局部感染或脓肿，影响吻合口的愈合，甚至引起吻合口瘘。所以术后的通畅引流至关重要。
全身状况欠佳
患者如合并有低蛋白血症、糖尿病、重要器官功能不全（如心、肝、肾、肺），全身营养不良等，吻合口瘘的发生率也会增加。
那么我们如何预防吻合口瘘？
减少吻合口的张力
(1),保证胃管通畅；在肠蠕动恢复前，胃管将管状胃中的消化液引出，防止胃过度扩张，减少张力，因此，保证胃管通畅很重要。
(2),扩大膈肌裂孔；膈肌裂孔过小，会造成管状胃排空障碍，食物通过受阻，引起胃内容物潴留，从而造成管状胃压力增加；扩大膈肌裂孔至四指能通过，使食物排空顺畅。
吻合口良好的血供
为保障吻合口有良好的血供，首先，术中不要损伤胃网膜右动脉；另外将管状胃的宽度制作的尽量窄一点，这样单位面积内的血供会多一点，吻合口张力也会小一点。
吻合口的完整性
完整的食管是吻合的重要条件。在分离食管时尽量不要损伤食管，做荷包缝合时应缝合全层，不要遗漏粘膜；在放置吻合器底座时，不要损伤食管粘膜及肌层；荷包线外食管残端的长度要适宜5mm左右，太长会有组织夹在胃与食管之间影响愈合，太短会使吻合口不完整；吻合器闭合时不能压榨太紧损伤食管壁，也不能太松使缝钉成钉不全；吻合口加固时，两侧组织靠拢即可，防止缝线切割组织；吻合完毕，要检查吻合口内壁、外壁是否光滑，切下的食管、胃壁是否完整。
防止吻合区污染
术中污染和食管床积血积液易造成感染，引起吻合口瘘；术中残端消毒、止血彻底、冲洗干净，术后引流通畅，可减少术区污染。
改善全身状况，促进组织愈合
（1）加强营养，肠内与肠外相结合。
（2）低蛋白血症患者补充人血白蛋白和血浆。
（3）糖尿病患者检测血糖并用胰岛素治疗。
（4）术后协助咳痰，早期下床活动，防止肺部感染和肠粘连等并发症的发生。
（5）保证引流管通畅，防止胸腔积液。
吻合口瘘的治疗：原则通畅引流、禁食、营养支持等；早期诊断，早期治疗，以保守治疗为主。4+2+2+2
4管：1.胸腔引流管；出现吻合口瘘，胸外科医生会千方百计下管，把溢出的胃液、胸腔的脓液引出，保证引流通常，有时出现包裹性脓胸，一侧胸腔需要下几根管。
2.胃肠减压管；持续胃肠减压，减少胃液流入胸腔，减少胃液对吻合口的腐蚀，改善愈合。
3.十二指肠管管或空肠造瘘管；一般术后会行十二指肠管置入，或手术中行空肠造瘘，保障肠内营养支持。
4.冲洗管或内引流管；通过冲洗管注入生理盐水或甲硝唑冲洗，稀释脓液，促进引流通常，防止脓液积聚。
2禁：禁食、禁水。
2冲洗：盐水+甲硝唑冲洗
2营养：肠内+肠外营养支持。充足的营养是瘘口愈合的基本保障。单纯静脉营养不足以保证患者营养需求，而且还会加重输液心肺负担；一定要千方百计下十二指肠营养管、或者造瘘管，保证肠内营养。
有效的抗生素治疗胸腔感染；胸腔感染往往非常严重，为防止感染波及全身，引起脓毒血症、败血症，造成感染性休克，一定要选用对细菌敏感的抗生素。另外质子泵抑制剂可以抑制胃酸的分泌，促进瘘口愈合。
总之，食管癌手术是一项非常复杂的工程，涉及到术前、术中、术后方方面面，术后吻合口瘘属于术后最严重的并发症之一，有一定的死亡率，处理起来也比较棘手，虽然大部分病人都能恢复，但需要足够的耐心。
扫描