年1月14日，医院普外科迎来一位“腹部胀痛，肛门停止排气”的患者陆爷爷（化名）。陆爷爷在外院行CT检查，发现左中下腹肠管包块伴近端肠管明显扩张。经对症用药处理后，治疗效果一般，而令他与家人更加着急的是肠镜要预约到一个月后！因听闻西丽新开的医院请来的都是全国知名专家，家人抱着带老人家过来试一试的心态找到了普外科巩鹏副院长。但他们不会想到，接下来半年时间要面对五大难题。
第一难：诊断不明时，如何解除肠道梗阻？
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。有时因诊断困难、病情发展快，出现水电解质与酸碱平衡失调、感染性休克而导致患者死亡，尤其是年老、合并症多的患者。病情危急时，往往顾不上明确诊断而是先“保命”后“治病”，采取“结肠造瘘”，也就是老百姓所说的“人造肛门”，使粪便从腹壁排出。巩鹏教授分析说，老人家腹胀明显、但仍有排少量稀便，结合外院CT，考虑肠癌引起的不完全性肠梗阻。若肠镜能取到病理组织明确诊断，放置肠道支架解除梗阻，老人家将获得更充分评估而制定精准的治疗方案，也将“少挨一刀”。冒着肠梗阻加重、肠坏死甚至穿孔导致弥漫性腹膜炎的风险，通过肠镜证实，距肛缘4cm（低位直肠）、20cm（乙状结肠）处各长了一个“菜花样肿物”，乙状结肠肿物环腔生长，内镜无法通过。在DSA透视与肠镜配合操作下，艰难地在狭窄处置入“2.5×12cm”的肠道支架，随即淤堵的粪渣喷涌而出，几小时后陆爷爷腹胀症状明显减轻。
第二难：明确诊断后，先手术还是先化疗？
完善相关检查后，病理结果提示：（乙状结肠）中分化腺癌，（低位直肠）管状腺瘤，局部腺体呈高级别上皮内瘤变（活检取材有限，术后病理明确局部癌变为中分化腺癌）。上腹磁共振发现肝S8段有一1.4cm肿物，可疑转移灶。巩鹏教授分析道，大肠两处癌是比较罕见的，对仅有肝转移的结直肠癌，手术切除是最可能治愈患者的手段，切除术后5年生存率24%-58%。但影像学看到肠癌侵犯浆膜、区域淋巴结肿大且高度怀疑肝转移，先化疗会更适合老人家（即新辅助化疗）。一方面，可预先了解化疗敏感性，指导术后辅助化疗；另一方面，降低肿瘤分期，为根治性手术提供保障；最后，杀灭潜在的微小转移灶，减少远处播散的可能。
第三难：患者年老体弱，能否同时处理“多发肠肿瘤”与”肝转移瘤”？
经四周期XELOX方案新辅助化疗，影像学评估靶病灶缩小34.6%，提示肿瘤对新辅助化疗敏感。与此同时，卢爷爷体重下降11.5kg（BMI19.8），营养状况较差，加上帕金森病、偶发房颤与50余年烟酒史，同期处理肠肿瘤、肝转移瘤又是一大难题！巩鹏教授强调，手术方式必须尽可能微创，减少对患者的打击！最终决定采取“经腹经肛乙状结肠癌根治+直肠癌根治+肝S8段肿物射频消融+横结肠造瘘术”，经腹手术组“先探查腹腔排除远处转移、阻断血管后再处理肿瘤”符合肿瘤学原则，经肛手术组直视下沿全直肠系膜完整切除病灶、实现精准保肛与腹部无辅助切口，接着腹腔镜超声探头准确定位肝转移瘤、射频消融杀灭病灶，最后行横结肠预防性造瘘（三个月后还纳），降低术后吻合口并发症。但是，巩鹏教授补充道，老人家必须回家休养一个月，一方面是增强营养、心肺训练提高手术耐受性，另一方面是避开化疗后组织水肿期、降低术后并发症发生率。
第四难：超低位直肠癌，肛门能不能保？
因中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时如何保留肛门及其功能，是治疗的一大难题。传统的腹腔镜手术是“自上而下”操作，对于中低位直肠癌伴骨盆狭小的病人，“自上而下”的操作会面临操作空间越来越小，无法完全保障下切缘的安全距离。医院普外科开展的经肛门全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision,taTME）正好完美解决这一难题。普外科胃肠方向的专家刘忠教授介绍说，TaTME手术是“自下而上”的操作，直视下游离肛门直肠，能更好保护周围神经，避免了传统手术方式在狭窄骨盆内离断直肠的“不精确”操作，而且大大增加低位保肛率。
第五难：术前突发心衰，还敢不敢手术？
在家休养期间，年4月陆爷爷出现双下肢浮肿，伴心慌，入院查心电图提示房颤，N端-B型钠尿肽前体.0pg/mL，心脏射血分数由73%降至47%，考虑房颤诱发左心房功能衰竭。经悉心处理，老人家症状渐缓解，但术前突发心律失常与心衰，还能否进行手术？为此，巩鹏教授、刘忠教授带领普外科“拆弹部队”作了针对针部署，让患者回家继续休养一个月，期间药物预防房颤发作、避免血栓相关并发症，术前与心内科、重症监护室、麻醉科、输血科等进行多学科讨论，优化治疗流程与围手术期风险预案。在医护人员的精心策划下，时隔一月陆爷爷重新来到医院，他的体重增加了1.5kg，气色俱佳，也如期接受了高难度手术治疗并顺利康复出院。
出院前，卢爷爷的家人私下对巩鹏副院长说，“五个月前你们的果断决策解决了老人家肠梗阻急症，你们团队医德、医术优良，为我们继续在这里接受治疗注入了强心剂。虽然我家亲戚医院上班，但我觉得你们是同样水平，谢谢你们！
在国内较早开展经自然腔道取标本手术（NaturalOrificeSpecimenExtractionSurgery,NOSES），实现腹部无切口、最大程度微创化。在国内率先开展经肛门全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision,taTME），实现直肠癌超低位保肛、提高患者术后生活质量。这两种技术也被同行评价为“微创中的微创”，是一种“好上加好，美上加美”的微创新技术。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇