要点:我们对急性呼吸衰竭幸存者进行了一项多中心前瞻性研究，以确定言语病理学家床边评估(床旁吞咽评估)的准确性，并开发一个决策树方法来识别误吸风险。利用递归划分分析的方法，提出了一种基于床旁吞咽评估的五变量决策树方法。该决策树方法可用于识别高危误吸患者，但仍需进一步验证。
摘要
背景:床旁吞咽评估(床旁吞咽评估)是对吞咽功能的评估以及吞咽时的气道安全。拔管后，床旁吞咽评估经常被用来识别急性呼吸衰竭(ARF)幸存者的误吸风险。
研究问题:我们对ARF幸存者进行了多中心前瞻性研究确定床旁吞咽评估的准确性，并开发一种决策方法进行识别误吸的风险。
研究设计和方法:入组机械通气≥48小时后拔管患者。研究程序包括了床旁吞咽评估之后的金标准评估，具有灵活性内镜下吞咽评估(FEES)。
结果:总体而言，有名患者被纳入最终分析。从拔管到床旁吞咽评估的中位时间为25小时（四分位间距=21-45小时）。BES1小时后完成FEES（四分位间距=0.5-2小时）。至少有一项FEES推一致性测试，总共有33％（70/，95％CI=26.6-39.2％）的患者存在误吸。稀液体是最常误吸物。27％（54/，95％CI=21-34％）。床旁吞咽评估检测误诊的准确性为52％（95％CI=45-58％），灵敏度为83％（95％CI=74-92％）和阴性预测值为81％（95％CI=72-91％）。使用递归分区分析，开发了基于床旁吞咽评估的五变量决策树方法，该方法以81％（95％CI=75-87％）的准确度，95％（95％CI=90-98％），阴性预测值为97％（95％CI=95-99％）。
解释:床旁吞咽评估证明了鉴别高危患者误吸的准确性。我们的决策方法可以增强床旁吞咽评估，并用于识别误吸风险高的患者，但仍需尚需进一步验证其实用性。
对于每年45.5万名急性呼吸衰竭（ARF）幸存者来说，误吸是一个重要的因素开始口服营养后可能出现毁灭性并发症。发生在多达44%的ARF幸存者中，误吸与许多有害后果相关，包括肺炎、经皮胃造瘘喂养管放置、医院死亡率。尽管误吸可能在之前发生开始口服营养时，喂食会加剧误吸的风险，必须与不适当地推迟口服营养的开始相平衡。对于已经营养不足的ARF幸存者，延迟口服营养会导致进一步的营养异常，同时增加医疗负担、患者不满和健康相关FEES。因此，如何提高ARF幸存者误吸的诊断能力可以减少误吸的频率和严重程度，使那些不误吸的患者的饮食进步更快，限制与延迟口服营养相关的并发症，提出更合适的饮食建议，并为正在吸液的患者启动适当的康复技术。语音语言病理学家（SLP）通常确定ARF幸存者何时可以恢复口服喂养。根据一项全国性调查，大多数SLP主要依靠床边吞咽评估（床旁吞咽评估）来提供喂养建议。床旁吞咽评估包括全面的病史和对ARF幸存者结构和功能的详细体检口咽肌肉组织（包括感觉和运动颅神经检查），然后评估患者吞咽不同体积和浓度的食物和液体的能力。最近的荟萃分析和系统评价表明，与金标准仪器检查（如灵活的内镜下吞咽评估（FEES）检查或视频荧光吞咽研究（VFSS））相比，床旁吞咽评估在检测误吸方面相对不准确。然而，这些研究大多包括原发性神经系统疾病患者，排除了ARF幸存者。因此，我们进行了一项大型多中心前瞻性研究，以评估床边评估对ARF幸存者的误吸和饮食建议的准确性。此外，我们试图开发一种简化的基于床旁吞咽评估的临床决策树方法，以更准确地检测这些患者的误吸。
方法
研究设计
我们前瞻性地在四所大学的三级医疗中心登记患者。筛查只在工作日进行，并且第二个SLP可用于进行FEES检查。其中两个地点（耶鲁大学和斯坦福大学）被加入研究，分别只在最后13个月和11个月登记患者。所有连续的患者都被认为是研究登记之前，无论是否语音语言病理咨询是由主要小组考虑。如果患者至少18岁，入住重症监护病房（ICU），急性呼吸衰竭定义为需要气管插管机械通气超过48小时，则符合条件。排除标准包括肠内营养禁忌症、既往或急性原发性、中枢性或外周性神经肌肉疾病、既往吞咽困难史、头颈部癌症或相关手术史、气管造口术、导致鼻或咽出血失控的凝血障碍和心理状态改变（定义如下）作为CAM-ICU（阳性）禁止遵守床边评估和FEES。在符合纳入标准后，对患者进行长达72小时的随访，以确定改变后的心理状态是否得到改善。如果改变了的心理状态确实解决了问题，就找病人进行可能的登记。插管类型（鼻腔或口腔）、气管插管类型、如何管理袖带压力以及口腔或鼻腔胃管的放置由主要团队自行决定。患者或代理决策者签署知情同意书参与。入组后，进行图表回顾，并使用研究入组时的数据收集基本人口统计学信息、APACHEⅡ评分和Charlson共病指数。这项研究由四个中心的机构审查委员会批准（IRB批准号见附录）。
床边吞咽评估
经验丰富的SLP根据标准化方案进行床旁吞咽评估评估。最初，SLP审查了患者的病历，并进行了体检，首先是他们对嘴唇运动和封口的判断；舌头运动和力量；意志性咳嗽力量；牙列；声音质量；以及进食所需的协助量。然后，病人尽可能坐直。给药前，SLP记录患者的血氧饱和度水平和呼吸频率。然后，SLP给药五种标准浓度：冰片（国际吞咽困难饮食）
标准化倡议一致性（IDDSI）=从7开始，然后过渡到0），花蜜稀液体：预浓缩苹果汁（IDDSI=2），果泥固体：苹果酱（IDDSI=4），稀液体：水（IDDSI=0），固体：连续丸中的格雷厄姆饼干（IDDSI=7），尺寸增加。29-32表S1概述了每个丸的顺序、类型和数量。除非治疗SLP认为不安全，否则所有大剂量给药。安全性的确定由SLP根据患者对先前静脉推注的反应来决定。如果有误吸的临床症状，一个浓度的小丸，其余浓度的丸可以跳过。然后给药下一个浓度的最小丸。SLP先前临床经验和床旁吞咽评估检查的补充说明见附录。
SLP观察了五种预先确定的临床症状，包括每次注射后的误吸；咳嗽、清嗓、声音质量变化、湿呼音或喘鸣音。根据床旁吞咽评估的结果，SLP确定患者是否具有五种浓度中任何一种的高误吸风险，然后制定临床上合适的液体和固体饮食吞咽困难饮食国家建议。
灵活内镜评估吞咽（FEES）检查：
在床边评估后4小时内，第二个独立的盲法SLP进行了FEES检查。在研究地点使用了纤维和远端芯片内窥镜。根据SLP的判断和个别机构的方案，在喉镜插入前，可通过鼻内注射限量（0.2ml）的4%利多卡因喷雾剂。这种剂量的利多卡因在不改变吞咽的情况下增加患者的舒适度。然后，SLP遵循与床旁吞咽评估期间相同的丸注给药方案。所有的考试都是录像和录音的。观察记录后，其中一名研究调查人员（SAL）对FEES检查进行了盲法审查，并确定了每个给药丸的渗透误吸量表（PAS）得分。36PAS得分为6或更高表示误吸。PAS评分为6或7表示非静息性误吸，评分为8表示静息性误吸。根据总体FEES检查，第二次SLP确定了临床上合适的液体和食物饮食建议。
统计分析：
以FEES为金标准，以95%可信区间（95%CI）测定吞咽试验和床旁吞咽评估推荐试验的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。由于床旁吞咽评估被用作筛查试验，我们希望限制假阴性结果的数量，因此我们将重点放在敏感性和阴性预测值上。然后，我们使用递归分区决策树来预测总体期望、静默期望和非期望的结果。非沉默的FEES期望，递归分区被选为统计模型，以便专门开发决策树模型。为了保持敏感性，决策树没有交叉验证修剪。最初，所有个可能的人口统计学和床边评估预测变量被用作每个结果的候选预测因子。我们只在模型中包括稠度丸的结果，而不是每个稠度丸的五种临床症状（咳嗽、清嗓、音质改变、湿呼吸音或喘鸣音）的结果。在最初的名患者中，名有足够的数据用于模型选择过程中的所有变量。在为每个结果选择最优决策树之后，选择所有变量作为任何模型的预测因子集作为最终模型的候选预测因子集。对于结果和选定的预测因素，名患者有足够的数据用于进一步分析。最后的模型从每个结果的12个候选中选择不同的预测因子。对于递归分区，没有特定的样本大小计算。在模拟数据分析中，样本量为的结果树方法的曲线下面积（AUC）为.75。保险起见，我们招募了另外13名患者。我们也使用所有数据测试模型的准确性，并使用留一法交叉验证（LOOCV）确定模型的一般适用性和内部验证
结果：
从年8月到年7月，共有名患者被纳入研究。在进行FEES检查之前，共有22名受试者退出研究，另外13名患者的FEES检查不完整。因此，名患者被纳入最终分析（图1）。所有研究程序（床旁吞咽评估和FEES检查）均在ICU进行。患者人口统计数据见表1。中位年龄为57岁（四分位区间）47-66岁。机械通气的中位持续时间为（四分位间距72-）小时。共有名患者（62%）为男性。入院时APACHEⅡ评分中位数为19（四分位区间14-27），Charlson共病指数中位数为3（IQR2-6）。其他人口统计信息见附录。从拔管到床旁吞咽评估的中位时间为25小时（四分位区间21-45小时），FEES平均在床旁吞咽评估完成后1小时内完成（四分位区间0.5-2小时）。在在检查FEES方面，大多数患者至少接受了一次每次丸浓度试验；冰=%（/）；菜泥=96.2%（/），花蜜=98.6%（/），液体=92.5%（/），固体=82.6%（/）。根据FEES检查的PAS评分，70名患者（33%）在至少一次任何体积或浓度的丸注中检测到总体误吸（PAS=6，78）。52例（24%）出现非静息性误吸（PAS=6,7），29例（14%）出现静息性误吸（PAS=8）。有11例（5%）患者在不同的浓度下同时有非静息和静息误吸。表2显示了每种个体一致性的总体、非静息和静息误吸的百分比。研究期间发生了5起不良事件。一名患者在治疗期间呕吐，另一名患者在研究后一晚呕吐；这两个事件被认为与研究相关事件直接相关。
三名患者在研究后24小时内出现呼吸衰竭，这不属于研究相关事件。与金标准FEES检查相比，床旁吞咽评估检查对整体、无症状和无症状误吸的准确率分别为52%（/，95%CI=45-58%）、48%（/，95%CI=41-55%）和39%（83/，95%CI=32-46%）。表3显示了总体、非盲和无症状误吸的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值，以及每种误吸一致性试验的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。根据对床旁吞咽评估检查的解释，液体饮食建议为：46%的患者食用常规稀液体，29%的患者食用花蜜，2%的患者食用蜂蜜，23%的患者食用NPO。与基于FEES检查的液体饮食建议（按常规与改良建议/无口服（NPO）分层）相比，床旁吞咽评估饮食建议的准确性为70%（/，95%CI=64-76%）。
在有意见分歧的30%的病例中，20%的病例中床旁吞咽评估导致过度保守的液体饮食建议，10%的病例中过度宽松的建议。床旁吞咽评估固体膳食建议为：常规膳食38%，机械膳食38%吞咽困难饮食2（NDD2）占29%，浓汤吞咽不良饮食谱（NDD1）占11%，NPO占22%。与基于FEES检查的固体膳食建议（按常规与NDD2、NDD1或NPO分层）相比，床旁吞咽评估膳食建议的准确率为80%（/，95%CI=75-85%）。总的来说，10%的患者在床旁吞咽评估上接受了保守的改变固体饮食的建议，而FEES检查建议常规固体饮食。相比之下，10%的患者接受了自由饮食建议的常规固体饮食，当FEES检查建议改变固体饮食。
一种简化的基于床旁吞咽评估的临床决策树方法的开发
对于整体误吸，决策树方法（来自名患者，所有预测和结果变量的数据都是完整的）确定了五个影响因素（插管持续时间、稀液稠度结果）：2盎司（60毫升）容积，APACHEII评分，音质，以及ICU患者诊断类型：内科/心脏病与其他），其敏感性为95%，特异性为67%，阳性预测值为54%，阴性预测值为97%（图2和表3）。在床旁吞咽评估检查期间，声音质量被确定为一个单独的评估（正常与异常定义为失音、嘶哑或湿音）。如果诊断方法被用作临床有用的筛选测试，几乎一半（49%）的患者将被准确地确定为不存在误吸风险，并且不需要进一步的诊断测试来检测误吸。漏掉一个交叉验证（LOOCV）的决策树产生不同的预测值：灵敏度为74%（95%CI）=68-80%），特异性67%（95%CI=60-73%），阳性预测值47%（95%CI=%），阴性预测值86%（95%CI=82-91%）。决策树方法也发展了非沉默和沉默的误吸。然而，这两种方法都比整体误吸方法复杂，因此我们认为它们没有临床应用价值（未显示方法，见表3）。
讨论
在这项前瞻性的多中心研究中，我们评估了床旁吞咽评估检测ARF患者误吸的准确性，这些患者之前需要插管和机械通气。三分之一的病人在他们的金标准检查FEES中至少误吸了一种一致性物质，其中最常见的误吸一致性是稀液体。遗憾的是，总的床旁吞咽评估在预测FEES检测的误吸以及确定适当的液体和固体饮食建议方面是相当不准确的。我们能够开发一种五变量决策树方法，对FEES检测的总体期望保持高灵敏度和负预测值。在这五个变量中，三个是很容易获得的临床数据(插管长度、APACHEII评分、危重疾病的医学/心脏病因学)，一个是体检结果(音质)，第五个是2盎司(60ml)稀液体稠度测试。由于其极好的阴性预测值和相对容易执行，我们的决策树方法可以作为一个临床有用的筛选试验，在ARF幸存者误吸。此外，床旁吞咽评估检查的目的是引出识别提示误吸的临床体征的行为，并在吞咽困难的评估和吞咽过程中气道安全的确定方面服务于其他重要目的。
我们关于床旁吞咽评估检测误吸的准确性的结果与之前在其他患者人群中的研究一致。在中风患者中，与FEES或透视吞咽研究(VFSS)相比，床旁吞咽评估的敏感性为80-91%，特异性为30-68%。在我们先前对ARF幸存者的研究中，SLP建议改变饮食的敏感性为86%，特异性为52%。根据这些预测床旁吞咽评估误吸的结果，已经提出了其他筛查评估来确定患者误吸的风险。理想情况下，这些其他筛查评估将更准确地识别那些需要改善饮食或需要SLP进行更正式评估的患者，比如在口服喂养之前FEES。其中建议的筛选评估是三盎司吞水测试(3-WST)。两项针对异质人群的大型研究报告3-WST对误吸性有较高的敏感性(96.5%和98%)。然而，这些评估并不是盲目的，因为同一个人在FEES后直接进行了3-WST评估。在其中一项研究中，近10%的患者没有进行3-WST，因为FEES已经证明了明显的漏诊。排除高危患者可能消除了一些可能在3-WST治疗中失败的静默误吸的风险。未来的研究需要验证我们的方法，并将其与3-WST的误吸精度进行比较，并考虑其他筛选措施，如咳嗽峰值流量强度。此外，将强烈鼓励对确定有误吸危险的患者进行进一步的诊断检查，以确定具体原因，并制定适当的管理计划，以治疗导致吞咽困难的所有因素。
越来越多的文献报道，对于那些被认为有高吸入性或有其他严重吞咽困难症状的患者，床旁吞咽评估的敏感性较低。在吸入风险高的患者中，SLPs应考虑绕过至少部分床旁吞咽评估，直接进行吞咽和吞咽困难的仪器评估，如FEES和VFSS。一旦确认,我们的方法可以被证明是一种临床上有用的筛选工具(图1)。该方法需要用户收集有限的医疗记录的信息(插管长度、APACHEII评分和医疗单位),确定声音质量和管理一个简单的水吞下的挑战。这些信息将允许使用者确定是否需要进一步的仪器评估，或者是否可以安全地建议患者口服饮食。如果经过验证，我们的诊断方法的使用可能不需要局限于SLPs。其他医疗保健专业人员，如注册护士，可以进行有效的培训，以执行这些筛选检查的误吸。事实上，已经证明注册护士可以有效地管理和解释3-WST。膳食建议并不完全依赖于渴望的结果。在我们的研究中，根据对床旁吞咽评估的解释或FEES的不同，膳食建议的差异很大。这表明，除了吸入外，其他吞咽参数也被注意到并加以考虑。这些吞咽困难的其他症状是否与不良结果相关尚不清楚，这是进一步研究的有益基础。医院有机会使用VFSS设备，但我们把FEES检查作为仪器检查的黄金标准。先前的研究已经报道VFSS和FEES之间的一致性非常好，评分者之间和评分者内部的可靠性也很好，而且FEES被报道对渗透(根据PAS为2-5)和误吸(PAS为6-8)更为敏感。我们的研究有几个重要的优势。这是一项在4个地点进行的多中心试验，样本量相对较大，有名患者。该研究还包括了一份针对床旁吞咽评估和FEES的构建良好的协议，这导致了数据缺失的不足。我们确保了两个不同的SLP进行了床旁吞咽评估和FEES，进行随后FEES检查的SLP对床旁吞咽评估的结果不知情。然而，SLPs知道这项研究的目标，这可能导致对他们的床旁吞咽评估发现的更保守的解释。此外，虽然在言语病理学领域并没有真正的标准来描述床旁吞咽评估，但已经建立的床旁吞咽评估治疗方案包括了被广泛接受的床旁吞咽评估的组成部分。床旁吞咽评估包括高容量一致性试验。这一点很重要，因为静息误吸已被证明是体积依赖性的，而像3-WST等体积较大的筛查已被证明在检测误吸风险方面具有很强的有效性。我们的研究也有一些局限性。该研究仅在学术机构中进行。因此，这些评价在不同的非学术环境中表现如何是未知的。我们选择了一种设计，首先是对床旁吞咽评估进行连续评估，然后是评估FEES。两种检查的非随机顺序没有被选择，因为这是通常在临床环境中执行的顺序，没有证据表明床旁吞咽评估的表现影响表现或FEES的结果。我们没有收集关于如何控制气管内气囊压力，或在何处放置鼻或口腔胃管的数据。未来的研究将有必要确定这些因素对误吸风险的影响。我们没有对比3-WST来测试我们方法的准确性。我们的研究设计要求3-WST在其他三种液体注射后进行。如果患者在之前给予的液体大滴剂上有明显的误吸迹象，则不需要进行3-WST。结果，只有56%的受试者接受了3-WST。因此，未来的研究需要将我们的方法与3-WST进行比较。我们的大多数患者(69%，/)接受了0.2mL的利多卡因鼻内治疗。
然而，在FEES检查期间使用这个剂量的利多卡因可以改善病人的舒适度，并没有报道增加插入或误吸的风险。我们对每个预测变量使用单个截止值。对某些变量(如APACHE分数)使用不同的梯度可能会提高决策树方法的预测精度。大部分患者拔管后1天即出现疯牛病。拔管后吞咽功能障碍导致误吸的时间分辨率目前也不清楚。我们不包括烧伤的危重病人，因为吸入性损伤可能需要对他们进行额外的检测。我们将容量质量的评估分为正常和异常两类。未来的研究可进一步使用基于临床的量表，如等级、粗糙、呼吸、衰弱、紧张(GRBAS)或共识听觉感知评价-声音(CAPE-V)来描述语音质量。最后，我们使用省略一交叉验证的内部验证结果不如原始模型的稳定性，这表明了未来需要对方法进行精确的外部验证。
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