编者按
由百济神州和学习联盟共同举办的探界达人秀-百选青医病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！年5月28日，为您带来初赛第三场的精彩对决。今日展示初赛第三场华中科技大学同医院程功教授的病例，文末附投票入口，欢迎您投出宝贵的一票。免疫疗法辅助局部晚期膀胱癌治疗的病例分享
病例介绍
一般资料：患者，男，22岁
主诉：肉眼洗肉水样血尿1周
现病史：无痛性肉眼血尿，不伴有其他泌尿系症状，体重2月内减轻10kg
既往史：体健
查体：双肾区无叩击痛，输尿管走行及膀胱区无压痛
8.5CT：膀胱右侧壁占位4*3*3cm，右输尿管壁内段受累，双侧髂血管旁淋巴结增多增大；右肾积水
ECOG:0
8.11膀胱镜检+膀胱肿瘤诊断性电切术：
术中所见：膀胱右侧壁广泛宽基底菜花样新生物，部分伴有钙化，右侧输尿管口被新生物遮盖无法识别；膀胱底壁及后壁可见较多散发窄基底菜花样新生物；左侧输尿管口可见，喷尿清
病理：高级别浸润性乳头状尿路上皮癌
尿脱落细胞学：部分中性粒细胞，少量上皮细胞
8.18PET：
膀胱右侧壁占位5*3cm，右输尿管壁内段受累；右侧髂血管旁多发肿大淋巴结，代谢增高，考虑转移性病变；左侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发小淋巴结，代谢不高，建议随访8.20右肾造瘘术：
10.30全膀胱机器人bricker术（未保留性腺）：
术前临床分期：T2bN1M0→T2bN0M0；术后病理分期：T2bN0M0
术中失血量ml，输悬浮红3.5U术中所见：膀胱右侧壁不均匀增厚，局部结节状突出轮廓外，累及右侧输尿管末端；盆腔淋巴结肿大，质地坚硬病理：高级别浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化及局部钙化；癌组织侵及膀胱壁肌层；癌周查见脉管癌栓；未见明确神经侵犯；双侧输尿管切缘、尿道切缘、双侧输精管切缘、双侧精囊腺及前列腺切片上未见癌累及；右侧盆腔淋巴结7枚及左侧盆腔淋巴结9枚切片未见癌转移术后一过性小肠梗阻，上胃管及胃肠减压4天后缓解膀胱癌的分期、发病率及预后：
*1.Edge,S.,Byrd,D.Compton,C.AJCCCancerStagingManual7thedn(Springer,).
*2.AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures.Cancer.org
膀胱尿路上皮癌的诊疗流程：
尽管根治性膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫术等外科手术治疗可有效治疗MIBC局部病灶，但由于弥散性隐匿的微转移，最终仍有多达50％的患者在远端发展为肿瘤1,2
充分的围手术期治疗是守卫患者长期生存的最后防线
因此，必须结合局部和全身疗法来改善患者预后
*1.Stein,J.P.etal.J.Clin.Oncol.19,–().*2.Yafi,F.A.etal.BJUInt.,–().病例讨论
肌层浸润性膀胱癌的治疗：
以顺铂为基础的新辅助化疗是现阶段的标准推荐，免疫治疗是后起之秀：
肌层浸润性膀胱癌的术后辅助治疗：
*1.CancerManagRes.Nov27;6:-65.*2.Oncologist.Jun;11(6):-40.*3.AnnOncol.Jul;11(7):-6.Checkmate:
高危肌层浸润性尿路上皮癌患者根治性术后Nivolumab对比安慰剂辅助治疗3期、随机、双盲、多中心临床研究
ITT人群DFS：21.0个月VS10.9个月
ITT人群亚组分析：PD-L1≥1%人群以及既往行含顺铂新辅助人群获益显著
围术期免疫治疗的发展方向：Neo+Adjuvant新模式探索
NCCN指南：铂类化疗做为首选，铂类化疗疾病控制的患者推荐后续进行免疫单药维持治疗，另外针对顺铂不耐受的患者可选择免疫单药治疗
CSCO指南：铂类化疗为标准Ⅰ级推荐方案，免疫维持治疗也做为化疗后的推荐方案
NCCN指南：推荐免疫单药治疗做为铂类化疗失败后二线用药的优选方案
CSCO指南：膀胱尿路上癌的二线治疗优先考虑免疫治疗；替雷利珠单抗为国内首个获批尿路上皮癌适应症，唯一实现UC医保报销的PD-1，做为II级推荐，纳入指南
Atezolizumab——Imvigor研究（一线）：
研究目的：评估阿替利珠单抗用于铂类化疗失败后局部晚期和转移性尿路上皮癌患者的疗效
研究设计：多中心、单臂、双队列II期临床试验
*RosenbergJE,etal.Lancet.May07;():–.
研究结果（中位随访11.7个月）：
1、ORR（客观缓解率）为15%，5%达到CR(完全缓解)，mDoR（缓解持续时间）未达到，mPFS为2.1个月，mOS为7.9个月2、肿瘤浸润免疫细胞占比越高，ORR和mOS越高3、TCGA（肿瘤基因组图谱）亚型和TMB（肿瘤基因突变负荷）可独立预测治疗缓解情况4、3/4级TRAE（治疗中出现的不良事件）发生率为16%，常见疲劳等；3/4级irAE（免疫相关不良反应）发生率5%，常见肺炎、ALT、AST、皮疹等研究结论：
Atezo二线治疗具有长期疗效、安全性良好，PD-L1表达与治疗缓解相关，TMB是重要的生物标志物
*PowlesT,DuránIetal.Lancet.Feb24;():-Pembrolizumab——KEYNOTE研究（一线）：研究目的：
评估帕博利珠单抗用于一线治疗顺铂不耐受局部晚期、不可切除或转移性尿路上皮癌患者的疗效
研究设计：
多中心、单臂、II期临床试验
*BalarAV,CastellanoDetal.LancetOncol.Nov;18(11):-.研究结果（中位随访5个月）：
1、所有患者ORR为24%，5%达到CR、19%达到PR；6个月OS为67%；PD-L1阳性评分≥10%患者ORR为39%2、中位缓解时间为2个月；58%患者至少经过一次评估证实肿瘤较基线缩小3、≥3级TRAE发生率为16%，最常见是疲劳、碱性磷酸酶增加、结肠炎和肌肉无力；irAE发生率为17%，常见甲状腺功能减退症、甲亢、结肠炎等研究结论：Pembro在一线治疗顺铂不能耐受的晚期尿路上皮癌患者中显示持续临床获益，且安全性良好，包括老年患者和PS评分较差的患者
*BalarAV,CastellanoDetal.LancetOncol.Nov;18(11):-.免疫联合标准化疗治疗一线局部晚期膀胱癌——IMvigor研究（一线）:
*,ESMO,LBA14
晚期尿路上皮癌一线联合治疗长路漫漫，免疫仍未撼动含铂化疗标准地位：*1.GalskyMD,ArijaJáA,BamiasA,etal.TheLancet,,():-.*2.AlvaA,Cs?sziT,OzgurogluM,etal.AnnalsofOncology,,31:S.*3.PowlesT,vanderHeijdenMS,CastellanoD,etal.TheLancetOncology,.Pembrolizumab——KEYNOTE研究（二线）:
研究结果（中位随访14.1个月）：
1、帕博利珠单抗治疗组mOS优于化疗（10.3个月vs.7.4个月，P=0.）、ORR优于化疗（21.1%vs.11.4%，p=0.）2、Pembro治疗组mPFS较化疗组无获益、mDoR未达到3、Pembro治疗组PD-L1阳性评分≥10%人群，mOS优于化疗（8.0个月vs.5.2个月，p=0.）、ORR优于化疗（21.6%vs.6.7%）3、Pembro治疗组≥3级TRAE发生率较化疗少（15.0%vs.49.4%），常见瘙痒、疲乏、腹泻等；irAE发生较少，多为1/2级研究结论：与二线化疗方案相比，Pembro治疗显著延长OS且不良事件发生率更低*BellmuntJ,deWitRetal.NEnglJMed.Mar16;(11):-.
Nivolumab——CheckMate研究（二线）:研究结果（中位随访7个月）：
1、所有患者ORR为19.6%，PD-L1表达≥5%、≥1%和＜1%患者ORR分别为28.4%、23.8%和16.1%2、所有患者mOS为8.74个月，PD-L1表达≥1%和＜1%患者mOS分别为11.30个月和5.95个月；mPFS为2.0个月3、3-4级治疗相关不良事件（TRAE）发生率为18%，常见3级不良事件是疲劳和腹泻；常见免疫治疗相关不良事件irAE是皮肤（17.7%）和内分泌（14.7%）相关不良事件研究结论：不论PD-L1表达情况如何，纳武利尤单药治疗均可临床获益，安全性可管理*SharmaP,RetzMetal.LancetOncol.Mar;18(3):-.分子标志物指导下的保膀胱方案——KEYNOTE-研究:后免疫时代的膀胱癌治疗展望：MIBC分子分型进展迅速，分子标记物研究取得一定进展，临床探索正在加速进行
基于分子标记物的患者筛选，将提高术前治疗的效果，增大保膀胱方案的可选人群
创新药物推进尿路上皮癌进入高ORR时代，分子标记物筛选联合精准影像学可能为部分新辅助患者提供保膀胱可能性在线投票
投票时间：5月26日0：00—5月27日0：00
编辑：王靖
审核：李升
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