编者按
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
阴茎勃起功能障碍(阳痿)合理用药
疾病概述
阴茎勃起功能障碍俗称阳痿，是指男子在性刺激下(性侣伴、性爱刺激)，阴茎勃起持续地不能达到或维持足够的硬度以完成满意的性生活。阳痿为男性的常见病，随着年龄的增长，睾酮分泌减少及血管阻塞性疾病增多促使阳痿比例渐增，40以上的男性发病率高达52%。阳痿病因十分复杂，可归纳为精神、器质、年龄、疾病、用药等因素，既与年龄有关，也与心血管疾病、糖尿病、高血脂、肥胖、家居环境、夫妻关系及不良生活习惯(吸烟、醉酒、酒精依赖、肥胖、吸毒)等有关。此外，长期服用抗高血压药、中枢神经抑制药、镇静药、抗精神病药、H2受体阻断剂、抗前列增生药等也可引起阳痿。前列腺电切术者约25%～75%患有阳痿。
阳痿分依据性质可分为3种：
1心理性：由精神紧张、焦虑、抑郁、恐惧、感情等因素所致，比例为39%。
2器质性：由血管、神经、内分泌和药物因素引起，比例为15.8%。
3混合性：为心理性与器质性共同导致，比例最大，约为45.2%。
不要以为阴茎勃起功能障碍仅仅是性生活上的难题，阳痿也是导致心脑血管疾病的风险因素，包括心绞痛、心肌梗死，脑卒中和冠心病等。阳痿可将过早死风险增加70%，勃起障碍是导致高发心血管疾病风险的重要指标。
临床表现
1.阴茎能不能获得满意勃起？能不能维持勃起(时间、满意度)？能不能完成满意的性生活？任何一个要素不能达到，就属于勃起障碍的范畴，一般病程在3个月以上。
2.有否合并症状？阳痿合并有心理问题，患者长期阳痿会出现焦虑、紧张、自咎、悲愤等，夫妻关系不好，抑郁症者会出现长期心情低落、闷闷不乐等。
3.患者常合并糖尿病、心脑血管疾病、神经系统疾病(焦虑、抑郁、失眠等)。
药物治疗
1.治疗原则:按阶梯治疗，一线治疗包括病因、心理(增强体质，注意休息，防止过劳，调整心理压力，调节中枢神经系统的功能失衡)、口服药物治疗;二线治疗有负压环缩装置、阴茎海绵体药物注射、经尿道给药。
2.心理治疗：夫妻双方共同参与性心理治疗。性感集中训练是目前心理性勃起功能障碍最重要的治疗方法，适用于几乎所有性功能障碍的治疗，其目的在于解除焦虑，增进夫妻间沟通与交流，提高从语言交流到非语言交流的技巧，逐步改善夫妻关系和性功能。
3.药物治疗
阴茎勃起是在外周和中枢神经系统联合作用下以阴茎海绵体平滑肌松弛和血管舒张为目的的血流动力学过程。在性感和视觉的刺激下，海绵窦神经和内皮细胞释放一氧化氮，促使环磷酸鸟腺苷酸增多，使细胞内钙离子(Ca2+)水平下降，导致海绵体平滑肌细胞舒张，流入阴茎血流增多，海绵窦扩张，阴茎坚实勃起。
(1)中枢促进型的药物
改善中枢神经内环境，激活雄激素受体，促进阴茎勃起功能。适用于希望生育者或男性更年期阳痿，或睾酮水平较低的阳痿者，可采用雄激素补充(口服、肌内及皮下注射)治疗。对性欲减退和阳痿者可选十一酸睾酮或甲睾酮口服，十一酸睾酮初始剂量一日～mg，用药2周后一日40～mg维持，分为早、晚2次餐后服用，甲睾酮一次5mg，一日2次；注射可用丙酸睾酮一次25～50mg，一周2～3次；或复庚睾酮，其维持时间长，一次注射～mg，一月1次。
(2)周围促进型的药物
磷酸二脂酶-5抑制剂可选择性地阻断环磷腺苷的降解过程，抑制磷酸二酯酶的水解，激活鸟苷酸环化酶使环磷酸鸟苷的合成增加，促使环磷腺苷水平升高和持续发挥作用，平滑肌松弛，增加海绵体动脉的最大血流速度和平均血流速度，增加血流量，促使阴茎勃起。常用药品有西地那非、伐地那非和他达拉非等。作用特点和药动学参数见表18:
表18.磷酸二脂酶5抑制剂的作用特点和药动学参数
(3)其他二线治疗药，包括育亨宾、酚妥拉明、曲唑酮等(任选其一)。
育亨宾片可选择性地阻断α2受体，扩张入茎动脉，增加阴茎海绵体窦血流量，使阴茎充血勃起。对心理性阳痿有一定疗效，但对器质性阳痿疗效甚微。剂量一次2～6mg，一日3次，连续4周为1疗程。酚妥拉明可阻断a1受体、a2受体，导致阴茎动脉血管平滑肌舒张，阴茎血流量增加，促进阴茎勃起。但酚妥拉明对阴茎海绵窦平滑肌的松弛作用不明显，对轻、中度阳痿有效率为50%左右。甲磺酸酚妥拉明分散片在性生活前30min服用，一日1次，一次4Omg，剂量可调整至6Omg，最大推荐剂量为8Omg。曲唑酮可抑制5-羟色胺的再摄取，并阻断α受体，松弛阴茎海绵体平滑肌的张力，改善勃起功能，尤其适用于伴抑郁症的勃起功能障碍者。曲唑酮片适宜在性交前1h口服，一次50mg。3d后根据效果可增至mg。对勃起功能障碍伴随早泄者，可选择达泊西汀，可使早泄射精时间延长3倍，一次30～60mg，性交前1～3h服用，服后大约30min起效。
(4)尿道用药
前列腺素E1加透皮剂混合制成的乳膏剂比法儿为血管扩张剂，药物经尿道黏膜吸收转入阴茎海绵体内，通过提高阴茎海绵体平滑肌环磷腺苷浓度，加速阴茎动脉血流，松弛阴茎海绵体平滑肌而诱发阴茎勃起。于经尿道药物疗法治疗阳痿，性交前10～20min经尿道滴入前列腺素E1乳膏，临床有效率为60%左右。
(五)中成药
传统医学将阳痿归结于肝郁气滞、阴精亏损、心肾不交等，宜按症状、病因选择前列回春胶囊、金贵肾气丸、六味地黄丸、延龄长春胶囊、赞誉丹、以及金水宝、仁和肾宝胶囊、百灵胶囊、西洋参片、龟鹿补肾片、片仔黄等。
用药提示
1.安全服用雄激素
雄激素(甲睾酮、十一酸睾酮)对有前列腺癌、乳腺癌及可疑者禁用；对妊娠及哺乳期妇女禁用。对有水肿倾向的肾病、水钠潴留、良性前列腺增生症、心脏病、心力衰竭、高血压、癫痫或偏头痛者慎用，以免加重水钠潴留反应。(2)补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检和前列腺特异性抗原测定以及肝功能、前列腺癌的检测。(3)高龄患者代谢功能低下，长期用药易致前列腺增生，甚至前列腺肿瘤，应慎用。(4)与适量的维生素、蛋白质、糖等同时服用，可提高雄激素的疗效。(5)用药期间如出现黄疸、肝功能异常、水钠潴留，应即停药。
2.磷酸二脂酶5抑制剂应用的监护
(1)所有的磷酸二脂酶5抑制剂(西地那非、他达那非、伐地那非)对有心血管病预兆者慎用；6个月内发生过心肌梗死、脑卒中、致死性心律失常、低血压(＜90/49mmHg)或高血压(＞/mmHg)者、不稳定型心绞痛者、冠状动脉病和视网膜色素沉着、色素视网膜炎患者慎用。不宜进行性生活的人群(急性冠状动脉综合征、冠心病明显缺血、心力衰竭、急性心肌梗死、脑卒中、心律失常者)不宜使用。对妇女、儿童、婴儿和过敏者禁用。另不得用于性功能正常者，因本品不会使勃起时间更长或更频繁。(2)他达那非对肝、肾功能不全者最好避免使用20mg剂量。(3)伐地那非对严重肾功能不全者(肌酐清除率＜30ml/min)起始剂量5mg。(4)若进食高脂肪饮食可延迟西地那非、伐地那非的达峰时间，降低吸收速率和血浆峰浓度。(5)由于服后可发生视觉异常，对驾驶员、高空作业和操作机械者慎用。
3.监测可能出现的低血压
西地那非等可抑制磷酸二脂酶5，进而影响环磷腺苷的降解，使血压极度下降(体位性低血压或低血压休克)，并增加硝酸酯类药的降压作用，对正在使用硝酸甘油等硝酸酯类(亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯)、抗高血压药者禁用。为防止体位性低血压，磷酸二酯酶5型抑制剂与硝酸酯类药、α1受体阻断剂(哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪、布那唑嗪等)不宜同时使用。正在服用α1受体阻断剂4h内尽量不要服用西地那非，以防出现严重的低血压。但坦洛新与伐地那非联用并未出现严重的低血压，故坦洛新与磷酸二酯酶5型抑制剂可以合用。
4.正在服用硝酸酯类药的病人该怎么办？
口服西地那非或伐地那非后的24h内、他达拉非的48h内禁用硝酸酯类药。如使用磷酸二酯酶5抑制剂者需要治疗心绞痛，应选用其他非硝酸酯类的抗心绞痛药，如钙通道阻滞剂、β-受体阻断剂以及吗啡等。如同时使用硝酸酯类药和磷酸二酯酶5抑制剂，患者出现严重的低血压，应使患者采取头低位，并积极补液增加血容量，如低血压持续加重，应静脉滴注β受体激动剂多巴胺。
常见病合理用药：
常见病合理用药讲座1——高血压
常见病合理用药讲座2——冠心病
常见病合理用药讲座3——心律失常
常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭
常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死
常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎
常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用
常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用
常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用
常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用
常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用
常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用
常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用
常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用
常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用
常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用
常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用
常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用
常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用
常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用
常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用
常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用
常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用
常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用
常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用
常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用
常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用
常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用
常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用
常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用
常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药
常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药
常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药
常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药
常见病合理用药讲座42——脑出血临床合理用药
常见病合理用药讲座43——足月胎膜早破行阴道分娩临床合理用药
常见病合理用药讲座44——小儿便秘临床合理用药
常见病合理用药讲座45——小儿发热临床合理用药
常见病合理用药讲座46——儿童感冒和流感临床合理用药
常见病合理用药讲座47——佝偻病临床合理用药
常见病合理用药讲座48——小儿咳嗽临床合理用药
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牙痛
风热喉痹（急性咽炎）
鼻鼽
虚火喉痹（慢性咽炎）
阴痒
湿疹（中药篇）
痤疮（中药篇）
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胃痛
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