编译：Riesling
来源：肿瘤资讯
早在s，美国就已开始开展大规模的乳腺癌普查计划。钼靶筛查目的在于早期诊断，降低乳腺癌病死率；然而，早期筛查也会带来过度诊断，增加财政负担等弊端。如何去权衡其利弊？近日发表在NEJM杂志的研究，“Breast-CancerTumorSize,Overdiagnosis,andMammographyScreeningEffectiveness”，通过回顾性分析SEER数据库中，年-年，来自美国9个癌症中心的40岁以上乳腺癌患者数据，旨在评估真实世界中乳腺钼靶筛查的效能和乳腺癌过度诊断的发生率。
乳腺钼靶筛查的目标在于早期发现病灶，使患者能够得到及时、有效的治疗，最终降低乳腺癌的病死率。早在s，美国就已开始开展大规模的乳腺癌普查计划，而关于乳腺癌钼靶筛查的指南制定一直存在诸多争议，如筛查人群的年龄，检查频率，致密型乳腺的管理等。这些争议主要源于如何平衡早筛的利弊：降低乳腺癌的病死率vs.钼靶检查、后续的检测如活检和影像学随访的费用，患者的精神心理负担和过度诊断的风险。
近日发布在NEJM杂志的“Breast-CancerTumorSize,Overdiagnosis,andMammographyScreeningEffectiveness”的文章，旨在评估真实世界中乳腺钼靶筛查的效能和乳腺癌过度诊断的发生率。研究者分析了SEER数据库中年-年，来自美国9个癌症中心的40岁以上乳腺癌患者数据，计算肿瘤的大小分布和肿瘤大小特异性的乳腺癌发病率，并比较两个不同时段（钼靶筛查实施前后：-年vs.-年）肿瘤大小特异性的乳腺癌病死率。
作者认为，有效的钼靶筛查将使得大肿瘤比例降低，相应的小肿瘤的比例增高，即筛查可以在疾病早期发现肿瘤。结果显示，从-年，小肿瘤（定义为T2cm的浸润性乳腺癌或原位癌）的占比从36%上升到68%；相应的，大肿瘤（定义为T≥2cm的浸润性乳腺癌）的占比从64%下降为32%。
图1.-年不同病灶大小（T）乳腺癌的占比
假定乳腺癌的发病率不变，小肿瘤发病率的上升应相应伴随着大肿瘤发病率的下降。进一步分析肿瘤大小特异性的乳腺癌发病率：大肿瘤的发病率降低30例／每,例女性（从到例／每,例女性），而小肿瘤的发病率上升例／每,例女性（从82到例／每,例女性），即例/每,例女性存在过度诊断（这些小肿瘤进展为大肿瘤的可能性较低）。
图2.-年肿瘤大小特异性的乳腺癌发病率（每,女性）
如何区分乳腺癌病死率下降的原因是由于治疗手段的进步还是因为钼靶筛查？这一分析仅限于大肿瘤患者（T≥2cm的浸润性乳癌），原因有二：第一，钼靶筛查降低癌症病死率主要体现在大肿瘤发病率的降低；第二，大肿瘤患者主要通过临床症状发现，相比早期筛查确诊的患者，其总生存期计算的相对偏倚较小（早期筛查确诊的患者会导致肿瘤总生存期的过度估算，也称为领先时间偏倚，lead-timebias）。图3比较了钼靶筛查实施前后，-和-年，肿瘤大小特异性的乳腺癌病死率。
图3.-和-年，肿瘤大小特异性的乳腺癌病死率
对于大肿瘤，乳腺癌病死率下降的主要原因在于治疗手段的进步；而对于小肿瘤，病死率下降的原因包括lead-timebias和过度诊断等。实际上，-年，乳腺原位癌和小的浸润性乳腺癌的相对10年生存率超过%，这就意味着相比同年龄普通女性，这类患者的生存率更高。据估算，如果没有实施钼靶筛查，由于治疗手段进步降低的乳腺癌病死率为17death／,例女性；相比，由钼靶筛查下降的乳腺癌病死率为8death／,例女性，即对于大肿瘤而言，肿瘤大小特异性的乳腺癌病死率下降主要原因为乳腺癌治疗手段的进步。
作者认为，随着钼靶筛查的普及，大肿瘤的比例下降，但主要原因在于越来越多但小肿瘤被确诊。钼靶筛查更多的带来肿瘤的过度诊断，而非肿瘤早期诊断。钼靶筛查前后，乳腺癌病死率的下降更多的源于治疗手段的进步，而非筛查本身。
相比于乳腺癌本身的生物学特性和基因突变谱，肿瘤的大小在预测患者的预后上作用甚微。钼靶筛查并不能显著改善患者的预后，可能的原因在于，很多通过筛查发现的小肿瘤，本身就是一类侵袭性不强的肿瘤，生长速度慢，对治疗敏感，因此即使通过早筛提早发现，对预后的改善作用有限。本研究的主要缺陷在于，我们必须假设乳腺癌的发病率没有变化，而实际上，乳腺癌真实的发病率并不可知。在本文刊出的同时，还邀请了华盛顿大学的Dr.JoannElmore进行点评，并同期刊出，在点评中Dr.JoannElmore指出，虽然本研究是基于没有被确定的假设（即乳腺癌的发病率稳定），作者也在文章中提出他们的计算并不十分精准，但过度诊断确实存在。如何减少由于早期筛查引发的肿瘤过度诊断？--精准的选择筛查人群，筛查那些真正具有高危乳腺癌患病风险的人群，而不是普通大众。
NEJM的副主编Dr.DanLongo就“如何去解决钼靶筛查的争议”也发表了建议，我们应该开发出一种可靠的方法去预测通过钼靶筛查发现的肿瘤其生物学特性，如通过基因检测。
虽然本研究在方法学上存在一定的局限性，但研究的结果提示我们，基于大众人群的钼靶筛查会引发肿瘤的过度诊断，钼靶筛查并不能带来这类患者相应的生存获益，乳腺癌病死率的降低主要源于近年来治疗手段的进步。这一研究数据将为今后制定更为有效的筛查指南提供依据。
参考文献：
1.WelchHG,ProrokPC,O’MalleyAJ,KramerBS.Breast-CancerTumorSize,Overdiagnosis,andMammographyScreeningEffectiveness.NewEnglandJournalofMedicine;:-47.
2.ElmoreJG.SolvingtheProblemofOverdiagnosis.NewEnglandJournalofMedicine;:-6.
3.