有文献报道，住院患者中25％～60％有营养不良体征。在临床上，营养不良可导致多种问题：①术后并发症增多，住院时间较长；②部分患者合并多脏器功能损伤；③化疗及放疗常难以继续。目前临床上常用肠外营养的方式解决营养不良的问题。虽然肠外营养支持是治疗肠功能衰竭患者最有效的支持方法，但也存在一些缺点，因此，肠内营养(EN)受到了越来越多的重视。
肠外营养的主要问题包括：
①导管置人操作可产生并发症；②可发生感染；③治疗费用较高；④营养素欠完全，如缺少谷氨酰胺等。谷氨酰胺不耐高温，因而至今使用的肠外营养液中均不含谷氨酰胺成分。谷氨酰胺是供应肠道黏膜能量的主要成分，长时间的肠外营养支持，可导致胃肠黏膜萎缩，黏膜屏障崩溃，致使肠道细菌移位人血等问题。另外，肠外营养还缺少纤维素的补充。
一、肠内营养概况
目前已经有大量证据证实，EN能明显改善患者正氮平衡，提高原发病治愈率，降低住院费用，提高整体治疗水平，改善临床结局。但是，长期以来EN在我国并未得到足够重视，肠外营养与肠内营养比例仍高达6～10：1。EN得不到广泛应用的原因：①EN应用方法不当，造成医患双方对EN效果的错误理解；②医生觉得EN使用麻烦；③EN的不良反应使患者难以接受。目前在国外EN已被临床医生所接受，大量的事实证明只要规范操作，EN是营养支持的有效治疗手段之一。
肠内营养是经胃肠道提供代需要的营养物质及其他营养素的营养支持方式。是否采用肠内营养决定于患者患病时间长短、精神状态与胃肠道功能状态。肠内营养的途径有口服和经导管输入2种，其中经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。
①符合消化生理过程。营养由肠道吸收入肝脏，在肝内合成营养成分。由肝脏解毒，降低肝功能损害，预防胆汁淤积。有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。对循环干扰较少。②改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，保护肠屏障功能，防止肠道细菌易位的发生。避免食物的直接刺激，并可由黏膜直接进行营养吸收。③无严重并发症。④操作方便，临床管理便利。⑤费用相对较低。
二、肠内营养的制剂类型
年出版的“国家基本药物目录”中将EN制剂按氮源氨基酸型、短肽型(前两类也称为要素型，Elementaltype)、整蛋白型(也称为非要素型，Non—Elementaltype)3大类，每类又可分为平衡型(Balanced)和疾病适用型。
1.氨基酸单体制剂
氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。该类产品的缺点是：①口感较差；②浓度过高或输注速度过快时易导致腹泻；③刺激肠功能代偿的作用较弱。该类产品主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的患者。
2.短肽类制剂
氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯的1：1混合物。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高时易引起腹泻，部分病人用后有腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。
3.整蛋白制剂
氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。
4.含膳食纤维制剂
膳食纤维是结肠黏膜的营养物质，能够刺激结肠黏膜增殖，避免肠黏膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约5％的热量。膳食纤维能够增加肠内营养制剂的黏稠度，管饲时应采用大口径导管，以免堵管。每mL营养液中含2g膳食纤维，更适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠黏膜屏障的危重患者和长期肠内营养支持的患者。
三、肠内营养的适应证
肠内营养的可行性主要决定于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。任何胃肠道功能存在，但不能经口安全、舒适地摄人足够营养的患者都应该首先考虑管饲饮食，且原则上越早越好。
EN的具体适应证如下。
1.经口摄食不足或不能经口摄食者
①口腔、咽喉癌手术后的患者；②营养素需要量增加而摄食不足的患者，如脓毒病、甲亢、癌症及化疗和(或)放疗、畏食及抑郁症等；③中枢神经系统紊乱：知觉丧失、脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
2.原发性胃肠道疾病
①低位小肠瘘(至少保留cm以上、功能良好的低位小肠瘘，可由胃内补给EN)；②炎}生肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病)除在严重情况下需采用完全静脉营养外，若小肠尚有一定的吸收功能，且又能耐受EN时，可给予EN；③短肠综合征：短肠综合征术后的恢复期可逐渐过渡为EN：④憩室疾病：当炎症过程消退后，可采用EN。
3.慢性消耗性疾患因癌症、艾滋病等造成的营养不良。
4.多发性创伤与骨折及重度烧伤此类患者需要增加蛋白质与热量的摄人，可通过EN提供。
5.肠道检查准备及手术前后营养补充EN制剂可代替流质膳作为肠道术前准备。由于EN的低渣性可使肠道干净、改变菌丛以及降低感染的危险性，所以对结肠术前准备尤为有利。
6.小儿吸收不良，低体质量早产儿应使用儿童或新生儿适用的EN制剂。
7.急性胰腺炎的恢复期与胰瘘。
8.重度厌食合并有蛋白质一能量营养(PEM)的患者。
四、肠内营养的禁忌证
肠内营养不宜应用或慎用于下列情况：
①年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张液体肠内营养的喂养时；②小肠广泛切除后6—8周内的患者；③处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期均不宜给予肠内营养者；④严重吸收不良综合征及衰弱的患者，在肠内营养以前应给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活动力及黏膜细胞的状态；⑤症状明显的糖尿病和接受高剂量类固醇药物的患者，他们都不耐受肠内营养的高糖负荷；⑥先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童，对他们不能采用一般的肠内营养；⑦肠内营养素禁忌静脉内使用。
五、支持途径及方法
EN的支持途径有口服、鼻饲、胃／肠造瘘、空肠／胃造口4种。
①口服，一般适用于能口服的轻度营养不良患者。口服的肠内营养素有瑞素和安素，其口感较好。②鼻饲，主要适应于不耐受口服者、呛咳者或需完全EN者。③胃／肠造瘘(PEG／PEJ)，适用于对管饲时间3～4周者。造瘘方法一般在胃镜下行经皮微创胃／空肠置管(PEG和PEJ)。④空肠／胃造口，一般适用于特殊患者，如行腹部大手术的患者。
六、肠道喂养安全性(肠道耐受性)评估
肠道喂养期间要进行安全性评估。安全性评估内容主要包括以下6个方面：
①通过目测或影像学检查监测喂养管位置是否有移位。
②及时了解患者对管饲营养的耐受性。每日检查胃残留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤mL，而胃肠造口管的允许潴留量应≤mL。如果残留量过多，应停止管饲数小时或降低速率。
③定期体检以确定喂养是否过度，是否有胃轻瘫，是否有肠梗阻造成的胃胀。新发生的腹泻必须进行评估，评估时首先排除抗生素与其他药物的作用并排除肠道感染的可能。
④危重病人营养支持中应每日常规记录生命体征和液体出入量。
⑤每日监测水电解质和肾功能，每4～6h监测血糖。对于糖代谢障碍的患者应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围。每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数一次，病情平稳后逐渐改为每周监测一次。
早期应用肠内营养是医学发展的趋势。经多年应用研究证实，肠内营养能明显改善正氮平衡，提高原发病治愈率，降低住院费用，提高整体治疗水平并改善临床结局。只要临床医生和护士严格按照EN的操作规范进行，就可以避免EN相关的并发症和不耐受性。
原作者：卿光兰，董碧蓉。
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