本文发表于：
《中国计划生育学杂志》年第8期
韩肖燕杨桦林青
▲首都医科医院妇产科
放置宫内节育器（IUD）是我国育龄妇女最常用的避孕措施之一，IUD异位是罕见但严重的并发症。本文报道1例IUD直肠内异位，并结合文献复习，以期提高临床医生对IUD异位的认识。
1病例资料
某女，36岁，G2P2，年7月及年4月分别行剖宫产术，过程顺利。年（剖宫产术后2年）于院外行IUD置入术，年早孕外院行人工流产术，术中宫腔内未见IUD。年4月剖宫产分娩第二胎，术后再次行IUD置入术，之后无不适未定期复查。1年前无明显诱因便频，排棕褐色稀便，每日2~3次，伴有便不尽感，无腹痛、腹胀、寒战、发热、恶心、呕吐、里急后重、肛门坠胀感发生，大便无特殊臭味，未就诊。2个月前外痔复发，自用肛栓治疗。用药时扪及直肠内有一肿物，遂外院就诊，妇科彩超示：宫腔内IUD回声，位置正常。骨盆正位X线（院外）：耻骨联合上方高密度影，盆腔异物?于院外行IUD取出术，顺利取出IUD1枚。术后就诊于本院外科门诊，盆腔CT示：直肠内小圆形致密影，乙状结肠内混杂密度内容物。因“IUD异位？”收入病房。入院肛诊：肛门口见一外痔，肛门括约肌紧张度正常，进指7cm，于7点处可及一细棍样金属硬度异物，与周围组织分界清晰，余肛管直肠黏膜光滑。妇科检查未及异常。妇科经阴彩超：盆腔未见异常占位。骨盆正位X线：盆腔可见小圆形致密影，盆腔异物？盆腔CT：直肠上段肠腔内可见直径约0.4cm小圆形致密影。入院诊断：直肠异物、宫内节育器异位？外痔、剖宫产术后。完善术前准备，于年8月28在全麻下行“经肛门内镜探查及直肠内异物去除术”。经TEM套筒进镜观察，可见肛门齿状线上约6cm直肠前壁有一枚船锚状IUD嵌顿，IUD头部及尾部外露，体部嵌顿于黏膜内，行“直肠内异物去除术”，应用超声刀切开部分直肠黏膜层，钝性剥离，完整取出母体乐IUD，探查直肠肌层完整。手术顺利，术中出血量约5ml。患者术后复查盆腔CT：原直肠内小圆形致密影未见显示。痊愈出院，后定期随访，无不适。
2讨论
放置IUD后常见的副作用或并发症有异常子宫出血、疼痛、IUD嵌顿、异位穿孔、带器妊娠等。其中IUD异位是罕见但严重的并发症，文献报道发生率约为1.3/。IUD异位可以分为3种：①部分异位，IUD部分嵌顿入子宫肌层。②完全异位，IUD全部嵌顿入子宫肌层。③子宫外异位，IUD完全穿透子宫肌层，进入盆腔，也可在腹腔的其他部位，以肠道受累最常见。有报道IUD异位至网膜，阑尾,膀胱等。Arslan等报道了47例IUD异位肠穿孔，乙状结肠最常受累，其次为小肠和直肠。本例为IUD异位至直肠内，属于子宫外异位，查阅国内外文献，少有报道。
异位的IUD可引起局部组织器官的纤维化，大肠或小肠穿孔、梗阻，肠系膜穿孔，肠梗死，直肠狭窄或子宫直肠瘘等。患者可出现腹痛、腹泻或发热症状，但也有部分患者无明显临床症状。本例IUD异位至直肠内，无腹痛及急腹症症状，近1年多出现大便改变，伴有便不尽感，亦未因此而就诊，后因外痔自行肛栓上药扪及直肠腔内异物而就诊。
IUD异位的诊断技术包括超声，X线和CT检查。经阴道超声检查可了解IUD的嵌顿部位，深浅和范围，还可观察IUD是否断裂、变形或钙化，是安全、准确、可靠的首选检查方法。X线不能穿透含金属材料的IUD，可判断体内有无IUD及初步的定位。CT检查可协助判断IUD的位置，可清晰显示异位IUD与子宫及周围脏器的关系，评估IUD穿孔异位或相关并发症如盆腔脓肿、肠损伤。本例阴道超声检查未见异常，骨盆X线检查提示耻骨联合上方高密度影，考虑盆腔异物，进一步行盆腔CT检查提示直肠上段肠腔内可见直径约0.4cm小圆形致密影，结合肛诊查体，考虑为IUD直肠异位可能，最终通过消化内镜确诊。
IUD异位的发生机制还不是很清楚，相关因素有：①子宫位置不佳，后屈子宫易发生子宫穿孔；②哺乳期、人工流产者子宫壁软，易于穿透；③放置IUD时对子宫壁的直接损伤和IUD对子宫壁的慢性侵蚀作用可能引起IUD异位；④绝经后子宫萎缩，IUD易发生嵌顿；⑤瘢痕子宫易造成IUD异位。此外，子宫的自然收缩、膀胱收缩、内脏蠕动和腹腔液的流动等可能也参与了IUD的异位，而置器后随访的规律性决定了IUD异位发现的早晚。本例年第1次剖宫产术，术后2年置器，置器1年后早孕院外行人工流产术，术中未发现IUD，考虑脱落，未仔细寻找IUD，可能当时IUD已发生异位。患者年再次剖宫产手术分娩，术后再次置器。入院前复查超声提示IUD，考虑为第2次剖宫产术后所置，而结合置器史，异位IUD考虑为第1次剖宫产术后所置IUD发生了异位。具体异位原因尚不清楚，推测可能为:①IUD沿子宫壁切割移行离开子宫，进入腹腔；②在内脏蠕动和炎症的作用下，宫内IUD游走至直肠浆膜，插入肠壁，慢慢异位至直肠腔内。异位的IUD存留在直肠腔内，引起患者大便性状的改变。提示临床对于“消失”的IUD一定要全面检查，积极寻找，不能简单理解为IUD脱落。
IUD异位一经诊断，即使对于无症状的患者，亦主张积极手术取出。术前需行影像学检查,充分评估异位IUD的位置及与周围脏器的关系。对于IUD子宫外异位者，若异位至小肠，可选择腹腔镜检查及手术治疗，依据术中情况行肠壁修补或肠段切除。对于腹腔镜取器失败或IUD异位穿透邻近脏器者，可行开腹手术。如IUD异位累及膀胱或直肠时，必要时应用膀胱镜和直肠镜取出。Al-Mukhtar等和Angie等分别报道了1例IUD异位至乙状结肠腔，经结肠镜顺利取出。而对于IUD结肠穿孔的患者，有学者经腹腔镜下顺利取出异位的IUD。本例患者IUD直肠内异位，经直肠镜检查明确诊断后，内镜下顺利取出。
总之，IUD异位虽然发生率不高，但却给患者带来很大的身体和精神方面的痛苦。临床医生应对置器者加强节育知识宣教，强调带器后的定期检查，应每年行经腹或经阴道超声检查了解IUD位置，以便及时发现IUD异常情况。一旦发现IUD异位，应积极行X线或CT检查了解具体异位情况，同时选取合适方法积极取出异位的IUD。
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