医院进修心得
作者：?外四科·王青兵?
进修地点：医院直肠科
按照肖老师对科室整体发展的思路，经院领导批准后，我有幸到全国腹腔镜结直肠肿瘤诊治水平影响力较高的医院结直肠科进修学习，他们平均每年有近千例的结直肠肿瘤手术。现进修一月结束，大概做一下作总结。
一、理论方面到科室报到后第一天，早上查房，感觉池畔主任气场强大，后面尾随一大群医生，气势恢宏，还真有点像日本某个电视剧里的情节，但是具体名字记不住了。
查房流程：住院医汇报病史、体检、检验结果，术后病人则汇报手术情况、术后病情变化，并发症情况，处理难点等。
然后池教授开始提问……
池教授：结肠癌T1、T2要不要做D3根治，为什么？有多少转移到第三站淋巴结的？
进修生：不到10%，所以有90%的病人都是白做的。
池教授：PT1、PT2的远处转移率是多少？
进修生：4%
池教授：SM1、SM2、SM3出现转移到几率是多少？
进修生：0%、10%、12%
池教授：什么是间位结肠综合症（Chilaiditi综合症）。吻合口瘘分几种，临床特点？
进修生：吻合口不能有张力，如果肠管后方和骶前是悬空的很容易瘘，而且瘘不能愈合。
池教授：绞窄性肠梗阻和非绞窄性肠梗阻的区别？
进修生：你记得不错，但是不够实用，是不是持续性加重就可以确定。
池教授：肛周有几个间隙？是什么？本科室术后肠瘘的概率？做了预防性造瘘和没做的分别是多少？
进修生：2%、4%
池教授：对于早期癌最新的NCCN指南在治疗上有什么和以前不同？如果术后半年仍不能愈合怎么处理
进修生：一种是重新吻合，另一种是将骶前脓肿清理干净，游离大网膜，用网膜组织填塞。
……
每天的问题层出不穷，说实话有相当多的问题自己都答不上来，确实汗颜！只有白天记笔记，晚上回去问度娘，呵呵。
收集了池主任的几句经典语录：?每个人要了解自己做过的手术，术后肠瘘率，切口感染率，局部转移率，肝转移率。每个人的手术都是一个小样本，不知道自己做过的手术就是一个糊涂的医生。
?你要是在我这里都不能进步还怎么办？技术不好，有高度的责任心是可以弥补的，对于责任心不够的医生，我是不会客气的。
?如有一个上级医师对下级医师挑三拣四，那就是2种可能，1是要培养，2是嫌弃，不要做一个让上级医师嫌弃的人。
可以说每天早上的查房，就是池主任训斥学生的时候，个个噤若寒蝉，不过有这样的大咖督促着学生们进步也是很荣幸的事。
二、MDT工作及快速康复和我们一样，也是两周一次，隔周一开始，病例不多，相关科室和我们类似，不过年轻医生发言极少，可能和池主任太严厉有关，多是各个科室的大咖发表意见，每个病例也就十几分钟，不过虽然他们讨论病例不多，但是规范执行的相当好。而且我看到很多经过新辅助治疗后PCR的病例，不知道什么原因，我们这里还是少见，有待进一步探讨原因。
有关快速康复，他们做的确实不错，但是需要科室协作，共同配合，结直肠手术，常规不留置胃管，术前2h禁饮，6h内可口服流质，尿管麻醉后置入，切口长效镇痛，术后第二日下床活动并进流食，而且并发症无增加。两年来近例手术，无围手术死亡病例。术前管理非常重要，比如对吸烟患者术前处理，室上性心动过速的重视程度，血糖值6.7mmol/l都极其慎重的态度等等，无不让我震撼，池教授的管理真的的非常严格的，从他的门诊病历也能看出来他对待科学的态度，直肠指检必亲自执行，从不懈怠。
三、手术方面这是学习的重点，每天就是泡在手术室，看池教授的手术、他们科室其他组的手术以及泌尿外科的手术，几乎一整天都呆在手术室。
先说右半结肠：首先是Torcar位置与我们略有不同，另外是术者站位，游离顺序，助手牵拉都有区别，但是个人感觉我们需要辩证借鉴与吸收，需要慢慢结合自己的实际情况改变，但是游离顺序还是可以尝试的。
横结肠手术：相对较少，见到一例，视频拷贝了，回来慢慢消化。
直肠手术：Torcar放置主要是助手左手钳子位置和我们有区别，貌似非常实用，尤其对于中低位直肠裸化时非常方便，可以借鉴学习，但是回来后尝试了一例，还是有区别，主要是器械方面有差别，看来还得向上级打报告，呵呵。有时候他们也会悬吊子宫或者盆腔腹膜。
左半结肠是手术的难点，Torcar术者两个向上平移3cm左右，助手同直肠手术，患者位置左上明显抬高，游离顺序从中间入路，达胰腺尾部后同小网膜囊贯通，有待练习。
ISR：经括约肌间直肠癌根治术，早听说但从未亲眼见过的手术，尤其是距离齿状线3cm以内的肿瘤，经术前新辅助后成功保留肛门，是我们今后逐步开始尝试的方向。
泌尿外科的手术我也是每天必看，从每个细节开始学习，曾经有一次行腹腔镜前列腺癌根治，术中我看到他们把膀胱游离破裂，予以提示，但是一直以为是腹膜破裂，等到最后放置尿管时才发现尿袋气体压力高，回头再次检查才确认是膀胱破裂。不过通过几个病例的学习并参加他们的科室病例讨论，我还是了解到一些信息，我们完全可以开展前列腺穿刺活检术，经济实惠而且可以达到多赢，准备向徐院长报告，申请开展此项工作，拓展我院泌尿外科相关业务。
四、生活方面去福建之前三天的军训对我影响很大，到福建学习期间，恰是养成习惯的好时机。每天早上6点准时起床，到广场跑步4-5km，把军训期间学习的几种动作好好练了练，感觉比以前还是有区别的，军训时不能做到的动作也快能完成了，至少能轻松地弯腰了，呵呵。周末和几个进修生一起到福州鼓山风景区爬山，海拔不高，但是回来时个个汗流浃背，有点快意人生的感觉，体重不知不觉也悄悄降了3kg。还有就是学习习惯的养成，每天早上查房听问题，培养思考习惯，白天看手术，晚上写心得和总结，查相关资料，回答问题，感觉一天生活非常充实。
五、科研思维每天都能听到池教授询问下级医生病例入组情况，SCI撰写、投稿情况及修改意见，时时督促。有幸见过他们两个临床科研，其实我们临床中早已发现的问题，但是就是没有想到可以做成科研，看来需要努力的地方还很多。
一个多月的时间很快过去了，想想这段充实的日子，我觉得收获颇丰，不但完成了预期学习目标，而且有额外收获，逐步养成了两个良好的习惯，非常感谢院领导给予的这次机会，感谢短短军训三天对我的影响，更感谢所有朋友们的支持，我将立足本职，继续努力，扬帆远航！
院人事科赞赏