海普睿诚民商事业务部
成花丽李琦律师
案例来源：笔者亲办案件
阅读提示：医院在对患者进行术前常规告知之外，还应向患者全面、客观、真实地告知该患者的病情是否有立即手术的充分必要性，及采用尚处于推广阶段或本院新医疗技术的风险性，使患者作出同意接受该医疗行为的决定是建立在其真实及自愿的选择基础之上的。如医院违反该充分告知义务，在告知过程中存在倾向性引导，致使患者在未充分了解自身病情和认知风险的情况下选择手术，并产生损害后果，医院对此应当承担相应的过错责任。
基本案情
患者高某因“Dixon术后切口旁肿块突出6年余”于年9月8日医院。既往曾行全子宫切除术；胆囊切除术。查体：腹部可见15×15cm肿块，质软、无压痛，边界清，肿块周围可扪及15×15缺损。CT：下腹部切口疝。完善相关检查。于年9月13日在全麻下行腹腔镜下切口疝修补术。腹腔镜下发现腹腔内粘连严重，遂转改开腹手术，术后第7天高某腹部引流管周围有少量黄绿色肠液样液体渗出，伴下腹疼痛。考虑肠瘘可能。予以抗炎、补液、引流、支持及对症治疗，诊断：①切口疝术后②肠瘘③高血压④直肠癌Dixon术后。术后至今，其体表肠道瘘口仍有肠道内容物漏出，周围皮肤造口周围稍红，疼痛，予以体表换用造口袋，1周换1次。
高某认为，其在入院时，将自己以往病史向被告的医生交代得很清楚，医生理应对于自己腹腔内情况的复杂性有所预见，但院方在手术时还是损伤肠壁，致使发生肠瘘，导致腹部有一个无法愈合的洞，在医院住了近一年，无论如何修补均无法治愈，生活无法自理。院方行为构成医疗过错，依法应当承担民事赔偿责任。为了维护自身的合法权益，诉至法院。医院辩称,诊疗过程诊断正确、施治合规、手术成功，并无任何医疗过错行为，原告损害后果是由于其自己身体状况造成，肠瘘的后果乃是个例，院方不应承担任何责任，请求依法驳回原告诉讼请求。
律师分析
笔者认为，本案中，院方在术前、术中、术后均存在严重过错，具体分析如下：
（一）术前过错行为：
1、医院违反该充分告知义务，在告知过程中存在倾向性引导，致使患者在未充分了解自身病情和认知风险的情况下选择同意腹腔镜手术，并产生损害后果。原告在术前再三告知医生自己曾行子宫全切术、肋缘下胆囊切除术、Dixon，被告医生理应对于原告腹腔内情况的复杂性有所预见，但被告在手术方案的选择时却仍然首选腹腔镜的手术方案，在术前谈话告知中，也仅仅是告知要行腹腔镜手术的方案，并没有告知原告开腹手术的治疗方案，也没有告知其腹腔内情况复杂，在腹腔内大量粘连情况下行腹腔镜手术极有可能会进行不下去中转开腹或术中损伤腹腔脏器的可能较大，进而导致二次损伤后果。这是一种倾向性引导性的告知行为，并没有客观的使患者充分了解自身的情况和风险，侵犯了患者的知情同意权。
2、病历中无术前讨论记录。根据《医疗质量管理办法》相关规定，为了降低手术风险、保障手术安全，在手术实施前，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论，对手术中可能遇到的情况进行分析预判。本案中院方对高某术前分析不透彻，对此类腹腔内大量粘连的手术认识不足，以至于在手术中对相关脏器组织保护不足，这也是造成患者术后损害的重要原因。
（二）术中过错行为：
手术记录未能反映术中真实情况，术中对于腹部脏器的广泛粘连情况记录不详，在手术视野困难的情况下，没有第一时间决定更改手术方式中转开腹，而是在视野狭小的情况下用电凝钩、超声刀等进行分离。在视野困难的情况下对周围脏器自然保护不够，电凝刀、超声刀的损伤是有一定延迟性的，至于术中是否真有损伤，根据患者术后临床症状，我们可以合理怀疑当时有误伤肠壁可能，当然最终结果如何还要看司法鉴定的结果。
对于腹腔镜手术而言，一般情况下若遇到复杂情况，比如解剖异常、大范围粘连等时，院方应该打开同步录像设备，进行手术屏幕录像，这也是手术记录中最直接的第一手资料，而本案中院方并没有提供，病历资料不完整。
（三）术后过错行为：
术后感染控制不当，造成患者二次损伤，手术后第二天复查血象较高，提示存在感染可能性时，院方并未调整抗感染治疗方案，也未进一步查降钙素原等感染指标，就贸然停止抗生素使用。患者本身为肿瘤术后患者，其自身免疫力较常人较低，感染对于术后恢复情况影响极大，院方在未予明确感染控制效果时，也无进行血培养、分泌物培养等检查进一步调整用药。院方在抗感染治疗方面存在过错。
医疗过错与损害后果之间的关系：院方在术前未能充分论证患者手术预案，在术前告知时也存在倾向性诱导告知情况；手术资料未能反映术中真实情况，且术中在明知腹腔镜不可为的情况下依然进行分离，造成患者损伤可能；术后院方未能有效控制感染，延迟手术愈合，造成患者二次损伤。院方以上行为皆与患者损伤存在因果关系。
结论
综上所述，笔者认为院方治疗失误，手术失败，造成患者现腹壁造瘘结果，生活需人陪护，生活质量极差，构成医疗过错，造成患者损害，依法应当承担相应民事赔偿责任。
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