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肠外营养治疗炎症性肠病的研究进展
文献来源：中华炎性肠病杂志,,3(1):93-95.
作者：孙佳锐、李毅、龚剑峰、郭振、曹磊、朱维铭、黎介寿
单位：医院普通外科
炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）患者往往会产生多种营养问题，包括营养不良和各种营养素缺乏。
IBD治疗往往需要外科手术，而炎症反应过程、营养不良、贫血和感染等问题会增加手术预后不良的风险。
营养不良不仅降低患者的生活质量，影响青少年的生长发育，也会增加术后并发症的发生率，增加手术风险。因此，营养支持治疗被广泛接受。
虽然肠内营养（enteralnutrition，EN）是首选营养支持形式，但肠外营养（parenteralnutrition，PN）是EN不可行时的合适的替代方案。
一、IBD患者营养支持治疗及方式
在溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohn′sdiesase，CD）患者中，营养不良可能是营养摄入减少、需求和消耗增加、胃肠营养丢失增加以及使用药物的结果。
IBD患者营养不良的严重程度受疾病活动持续时间和程度的影响。UC患者仅在疾病活动期时才会出现营养不良，但CD患者在疾病缓解期仍然存在营养不良的风险。
IBD患者人群营养不良的管理应该与其他慢性病患者相同。
营养支持治疗包括预防营养不良和微营养素缺乏症的治疗，预防骨质疏松症，以及维持患儿的正常生长发育。
营养支持治疗适用于存在营养不良的患者、术前营养风险筛查（NRS）-评分≥3的患者、处于活动期的患者及术前需撤除激素或生物制剂的患者。
EN可作为药物治疗无效或存在使用禁忌的成人活动期CD的诱导缓解的替代治疗。
EN诱导儿童和青少年活动期CD的缓解率与激素相当，还能促进深度缓解和肠黏膜溃疡愈合，促进生长发育。
营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯晋级治疗原则，依次为：
营养教育口服营养补充（ONS）全肠内营养（EEN）部分肠外营养（PPN）全肠外营养（TPN）当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5d时，应该选择上一阶梯治疗。
IBD患者营养支持治疗的方式包括EN及PN。
EN包括口服和管饲两种方式，口服要求患者肠道功能较好，多用于缓解期自主进食之余补充营养；管饲包括鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/空肠造口管（PEG/J）途径。
当患者不能使用EN或无法达到能量的目标量时，则使用PN。PN多通过经周围静脉插入的中心静脉导管或中心静脉穿刺置管途径进行，前种途径的并发症少，应为首选。
二、PN使用指征及优势
营养不良患者EN始终优于PN，对需要进行营养支持治疗的CD患者，首选EN。
但是，某些特殊情况下，如CD合并高流量的肠瘘、手术吻合口瘘，严重的梗阻性CD不能接受管饲EN，短肠综合征初期，EN不能纠正水电紊乱，不能耐受EN等，则必须选用PN进行营养支持治疗。
ESPEN指南提出，PN用于
口服或者管饲不充分时（如CD患者出现胃肠道功能障碍或合并短肠综合征）；存在肠梗阻，不能将饲管放过梗阻位置或放置失败时；当其他并发症如吻合口瘘或高输出肠瘘等因此可以看出，PN一般用于情况较差、病情较重的患者。
与EN相比，PN可调节补液配方，纠正体液丢失、电解质紊乱；因为不需要经过胃肠道的吸收，避免可能出现的如腹泻等并发症，是胃肠道功能缺失患者可靠的营养途径；
而且起效快，能在较短时间内纠正营养不良的状况；可以控制营养要素的比例，较好地满足机体能量及蛋白质需求。
三、PN对IBD的作用
1．对无法使用EN的围手术期患者，PN可达到术前优化的效果：对于围手术期IBD患者，EN是术前准备的首选，若EN无法满足60%以上的营养需求，则需要使用PN。
2．对活动期CD患者，PN可诱导疾病缓解：目前，多篇研究已证明PN可有效改善CD患者的营养状况、降低炎症反应水平。
PN诱导疾病缓解可能的机制包括避免肠道受到食物的物理和化学刺激，迅速纠正水电平衡，补充患者缺乏的营养物质，改善其全身情况，加快诱导症状的缓解。
尽管目前没有明确的研究，但是不能耐受EN的患者（特别是梗阻患者）可以通过一段时间的TPN后逐步开始使用部分EN或EEN支持。
对于活动性炎症反应引起的梗阻患者，梗阻的原因主要是肠壁炎性水肿，因此，通过TPN的诱导缓解，肠壁水肿减退，梗阻可得到一定程度好转，此时可以尝试使用部分EN，根据患者情况部分转为EEN；
同样，对高位肠瘘等消化液丢失过多的患者，通过TPN减轻肠道炎症反应，减少肠液丢失和分泌，有助于促进瘘的愈合及肠功能的恢复，同样可能过渡到EN。
所以对于这些患者，PN起到一个过渡或者说是"桥梁"的作用。
3．对于腹泻、高流量肠瘘、短肠的CD患者，PN可减少肠液丢失。
腹泻、高流量肠瘘及短肠的患者，使用EN反而会加重肠液的丢失，需要PN联合生长抑素等控制肠液丢失，逐步向EN过渡或进行手术。
对于存在远端（低位回肠或结肠）瘘管的患者，可以通过肠内途径提供所有必要的营养支持。对于近端瘘管和/或输出量非常多的患者，最好采用TPN治疗。
对于胃肠功能衰竭的CD患者（如短肠综合征），PN在肠功能衰竭早期即可挽救生命。对于CD手术引起短肠的患者，PN不仅在早期控制肠液的丢失，而且在肠功能衰竭的情况下，PN是营养支持的唯一途径。
4．对于急性期的UC患者，PN起到肠道休息的作用
PN用于需要肠道休息的UC患者的持续营养支持。肠道休息的基本原理是限制肠道暴露于促炎性抗原，促进黏膜愈合并降低手术风险。
在UC急性期，PN可有效控制肠液丢失，维持体内稳态，提供营养支持，如果激素及挽救治疗无效，PN也为手术治疗提供准备。
四、总结及讨论
在IBD的治疗中，营养支持是其中不可缺少的一部分。PN作为营养支持的方式之一，在术前优化、诱导缓解等方面有着较为明显的作用。
对于需要早期手术的患者，PN可在短期内改善患者的营养状况。在控制肠液丢失的方面更体现出其优势。
尽管PN有较多的并发症，但是这些都可以逐渐减少和避免的。
PN仍是IBD治疗中不可缺少的部分，使用PN的关键在于如何更加合理地使用PN，包括选择合适的使用时机、选择恰当的使用时长，尽量避免PN使用的并发症，从中获得更好的效果。
（内容在原文基础上有所删减）
本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。
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