这一周做了一例难度很大的手术，为什么难呢，医院已经做过三次手术了，而且都没有成功。不管在诊断上，还治疗选择上，还是治疗过程中处处都艰难。
患者女性，65岁，主因阑尾切除术后引流口反复肿痛溃破10个月，伴间断发热1月余入院。入院前10个月，医院诊断为急性阑尾炎，行阑尾切除、腹腔引流术，术后恢复尚可，拔除引流管后出院，住院约10天。出院后引流口处反复红肿，疼痛，于医院行脓肿切开引流，术后创口仍不愈合。入院前5个月，再次因右下腹壁引流口处脓肿住院，给予扩创手术引流，但术后腹壁创面始终无法愈合，并于入院前一个月开始出现间断发热，医院经输液、换药等处理效差，医院外一科住院治疗。入院查体：体温39.8度，血压正常。身体状况一般，体重指数20，头颈心肺未发现明显异常，右下腹壁隆起，并可见一个约1cm大小溃破口，有黄白色脓性物外溢，无明显粪臭味。右下腹可触及一个约20cm大小肿块，质硬，局部压痛，不活动，边界欠清，无明显波动感，挤压肿块某些部位，可以见大量黄白色脓性物经腹壁皮肤溃破口流出，以换药的长柄镊循腔探入约20cm，未触底，置橡胶管后给予冲洗，冲入ml后无液体外溢。入院后给予抗感染治疗，未再发热。每日换药，肿块稍缩小，疼痛减轻，但溃破口不愈合，并有扩大的趋势。腹部CT检查发现盲肠及升结肠区域炎性改变，右下腹壁与肠管相通，并与皮下形成窦道。换药时见脓腔内无明显渗血，但可见较多胶冻样物，经腹壁脓腔内取少量组织送病理检查，发现粘液腺癌细胞。结肠镜检查达结肠肝曲后见肠腔狭窄，无法通过，未取到病理活检组织，远端情况不详。
1.诊断：1.回盲部异物?2.回盲部肠瘘？3.回盲部脓肿？4.回盲部肿瘤？
分析：1.阑尾术后切口或引流口迁延不愈，首先要考虑切口下异物，纱布、线头等。该患者符合切口下异物的表现，如发热、切口长期不愈合，切口下有包块等。但是患者第一次手术后恢复尚可，引流口虽间断有红肿，但有差不多两个月时间未发热。如果确有纱布这样的大型异物，第二次扩创引流时应该会被发现；如果是线头反应，反复两次切开引流也会将线头这类异物清理得差不多，且不会出现回盲部巨大部包块。因此不考虑为腹腔内异物可能。2.回盲部肠瘘：这是阑尾术后切口不愈合比较常见的原因，多因阑尾炎症比较严重，阑尾残端处理不满意有关。这个患者入院时以换药镊子探入20cm未触底，而且冲洗ml盐水未见盐水外溢，说明腹壁窦道很深，可能与腹内其他空腔脏器相通。CT检查也证实右下腹壁与盲肠相通。但这个患者腹壁外漏口较大，达1cm以上，漏出物却不多，每天换一次敷料湿透3-4块纱布，主要为黄白色脓性物，也没有明显的粪臭味。漏口周围稍红肿，但皮肤无明显粪汁腐蚀表现，不符合一般肠瘘的表现。3.回盲部脓肿：患者有红肿疼痛伴发热表现，符合脓肿，但经引流后体温迅速降到正常，肿块缩小不明显，肿块内组织灰白，有胶冻样物，无明显出血。这些似乎都不符合脓肿表现。4.回盲部肿瘤：右下腹有巨大肿块，且肿块质硬，活动度差，引流后肿块缩小不明显，脓腔内组织活检发现有粘液癌细胞。这些符合回盲部癌的表现，但患者有肿块巨大，腹腔内无明显腹水，未发现明显转移征象。结肠镜检查发现肠腔狭窄，镜身不能通过，但是患者并没有明显肠梗阻的表现。总之，好象没有任何一个疾病能解释患者的所有症状和体征，回盲部粘液腺癌合并肠瘘可能性大。
2.如何处理？
前述三种疾病经保守治疗无效是必须要手术处理的，但如果是回盲部肿瘤现在应该采取啥治疗方法呢?如此巨大肿块，肿块固定，且合并腹壁侵犯形成肠瘘，分期已达T４，应该先采取新辅助化疗，降期后再行手术，但病理为粘液腺癌，对化疗不敏感，而且患者腹壁存在脓肿，又是化疗禁忌。总之目前尚无完美选择，只能先解决主要问题：巨大肿块和肠瘘，然后再根根据术后病理选择下一步治疗。
本周二在全麻下行剖腹探查术。术中见：腹腔内无明显腹水，肝胆胰脾胃未发现明显异常，右半结肠系膜内及结肠旁淋巴结明显肿大，胃幽门下淋巴结肿大明显，质中等，结肠中、升结肠、回结肠血管根部淋巴结稍肿大，回盲部巨大肿瘤约20×15×10cm大小，向前侵犯右下腹壁并形成肠瘘，与腹壁各肌层分界不清，内侧将小肠、右侧尿管和右侧髂血管挤向左侧，并与部分小肠粘连，向后穿透Toldt筋膜侵犯腹膜外脂肪并与部分腰大肌粘连。
行右半结肠扩大根治、右下腹壁肠瘘切除、肠粘连松解、回肠-横结肠吻合术。历时约5个小时，手术顺利，无副损伤。现患者恢复顺利，已恢复排气排便。
术后剖视标本：回盲部巨大肿块，回盲部肠腔被胶冻样物填满，并将肠腔分成多个互不相通分隔，靠外侧者与腹壁形成瘘道相通，靠内侧者与回肠相通，并远端通于升结肠。这就解释了有肠瘘却没有大便外漏的问题。
图片1.肿瘤呈分隔状，外隔形成肠瘘与腹壁皮肤相通
图片2.回盲部肠腔内充满胶冻样肿瘤
图片3.肿瘤长径超过20cm
切口看来还可以
预览时标签不可点