今天为大家介绍全盆腔脏器切除手术的流程设计与风险控制。
通过一个病例来进行阐述：
患者女52岁，以“排便困难9月”为主诉入院，入院后确诊为直肠腺癌，累及阴道全周并肝转移，行奥沙利铂联合卡培他滨联合化疗四周期后患者肝转移灶稳定，但会阴部坠胀及疼痛明显，严重影响生活。经MDT讨论后决定行手术探查以期切除肿瘤，再行术后辅助治疗。
术前CT：会阴部
肝脏：
术中探查肝转移灶两处（与CT一致），肿瘤累及阴道全周及膀胱三角区域，决定行全盆腔脏器切除术+肝转移灶切除
全盆腔切除手术流程设计：
探查就不说了，直接说手术流程吧！
①断肠系膜下动静脉，沿着肾前间隙游离乙状结肠，处理边缘血管弓，在预切断处以直线切割闭合器离断。
②充分游离骶前至尾骨尖附近，向上托起直肠及子宫。
③耻骨后入路，游离膀胱与耻骨后间隙，至会阴部皮下，定位会阴部上方切口。处理双侧膀胱上血管，切断尿道。
④处理两侧性腺血管，卵巢及子宫韧带，处理子宫动脉，离断输尿管，处理膀胱下血管及宫旁韧带。
⑤处理两侧直肠侧韧带与会阴组切口会师，完成标本游离。
因为全盆腔脏器切除为破坏性手术，不涉及过于复杂的重建，因此切除过程中基本上没有需要特变注意的风险点（髂内血管损伤及骶前出血的低级错误不在此赘述）。
标本切除后的盆腔
盆腔手术标本
切除标本后有几项善后工作需要处理（风险控制部分）：
①双侧输尿管支架管置入并经由皮肤造瘘。
②乙状结肠经由腹膜外造瘘。
③回肠悬吊，避免坠入盆腔造成肠梗阻。
回肠悬吊是我最近采取的一种新技术，既往总是担心回肠坠入盆底，造成肠梗阻，现在采用回肠悬吊技术基本上杜绝了术后肠梗阻的情况，也方便术后放疗，减少术后放疗对小肠的影响。
下面的照片显示的是小肠悬吊技术：
我们看空肠大概会在脐水平的位置
空回肠交界的小肠应该在脐与耻骨联合之间的位置
回肠会接近耻骨联合的位置，这部分小肠容易坠入盆底
采用回肠悬吊技术之后所有小肠的下缘位置在脐与耻骨联合连线中点之上，不会造成回肠坠入盆底的情况。（图片上方显示的是双侧输尿管皮肤造瘘）
最后这张图显示的是悬吊后的小肠与盆底的关系（骶骨前方填入的是手套包裹的纱垫，填入骶前兼顾止血+引流作用）
肝左叶转移灶，切除前（左）及切除后（右）
肝右叶转移灶，切除前（左）及切除后（右）
全部手术标本
后记：该类IV期病人，如果仅仅姑息造瘘，生存时间大概为4-6个月。如果积极切除病灶后联合化疗中位生存时间22.7个月，如果联合靶向治疗中位生存应该大于3年。此类手术严格把握适应症是具有十分积极的临床意义。
赵玉洲