据国际癌症研究机构估计，在全球范围内，每年有万结直肠癌新发病例，有90万例结直肠癌死亡，这使其成为第三常见的恶性肿瘤，以及癌症死亡的第二大原因。对于晚期转移性结直肠癌（mCRC）患者而言，如果不积极治疗预后会比较差，平均生存期仅有数个月。肝转移患者大部分无法直接进行手术治疗，通常经过转化治疗再行手术治疗，可以获得较好的预后效果。为此，医院MDT团队为您带来一例直肠癌伴肝转移转化治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者女，57岁，因“反复腹部绞痛不适半月”于年5月日入院。
既往史：无。
家族史：无。
入院检查
体格检查：
全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊，腹平软，右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。肛门指检：进指6cm未触及肿块，指套无染血。
辅助检查:
WBC:6.9×/L；CEA:↑3.9ng/ml；
HB:1g/L；PLt:↑×/L；
肠镜检查：横结肠肝区占位性病变，大肠多发息肉。
肠镜病理：（升结肠近肝区）浅表粘膜组织伴低级别上皮内瘤变，（横结肠活检）少量腺癌组织（低分化），K-RAS外显子、3、4，N-RAS外显子、3、4及B-raf均无突变。
年5月1日腹部CT：肝内多发占位，考虑转移瘤，右肝内胆管轻度扩张，后腹膜多发淋巴结肿大，结肠肝曲肠壁增厚可能，周围脂肪间隙模糊伴多发淋巴结。
年5月1日腹部CT
5月5日肝脏MRI：肝内多发占位，考虑转移瘤，门脉右支显示不清，考虑肿瘤压迫或侵犯所致，右肝高灌注异常，肝门部及后腹膜多发淋巴结肿大，少许腹水，附见横结肠近肝曲增厚。
5月5日肝脏MRI
1.横结肠近肝曲肠壁增厚，糖代谢增高，符合结肠癌，升结肠近肝曲占位，糖代谢增高，结合病理；
.肠周、肝门部、腹膜后多发肿大淋巴结，肝脏多发占位，糖代谢增高，考虑肿瘤转移；
3.左肺上叶及右肺下叶小结，糖代谢不高，考虑炎症。头颅及骨骼未见异常。
诊断
结肠腺癌伴肝、肝门部及后腹膜淋巴结转移Ⅳ期RAS/BRAF野生型
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影像：分期明确。
外科：目前无法行根治性手术，伴不完全性梗阻表现，保守治疗后肛门排气排便恢复，无急诊造瘘指征。
内科：以全身系统性治疗首先考虑。患者存在癌痛伴进食差，ECOG评分3分，建议单药化疗，近期梗阻风险，虽属右半结肠癌，但从快速缩瘤以期快速减轻症状及提高转化可能性角度出发，可联合西妥昔单抗靶向治疗。
诊疗经过
首次治疗：西妥昔单抗mg+5FU持续泵入方案治疗
.6.15-.8.18行西妥昔单抗mg*qw；mFOLFOX6qw*4C；奥沙利铂针mg；5-FUmg；5FU3mgCIV46h
化疗1个疗程后右腹痛症状明显缓解，后渐消失。
疗效评估：
8月18日全腹部及盆腔CT增强示：（对比5.31）前片，横结肠近肝曲肠壁增厚较前好转，约0.6cm，局部肠腔略狭窄，肝内占位较前缩小，大者约1.3*1.1cm，增强后轻度强化，小肠肠管未见明显扩张及积气积液，肠系膜区未见明显肿大淋巴结影。评估部分缓解。
一线治疗：继续西妥昔单抗mgqw靶向治疗
.8.6-.9.30
mFOLFOX6qw*3C；奥沙利铂针mg；5-FUmg；5FU3mgCIV46h
10月13日上腹部MRI：
肝脏多发转移瘤化疗后较前缩小，门脉右支显示欠清，考虑肿瘤侵犯所致，肝门部及后腹膜多发肿大淋巴结（较前明显缩小），少许腹水。附见：横结肠近肝曲管壁增厚（较前缓解）。
上腹部MRI
10月14日盆腔+胸部CT：1.右下肺外基底段胸膜下小结节，建议随访；右肺叶间裂区域慢性炎症；.盆腔CT平扫及增强未见明显异常。
盆腔+胸部CT
两次疗效评估对比：
年11月7日上腹部MRI：肝门部及后腹膜淋巴结未见肿大，肝内占位性病变消失，门脉右支仍显示不清。
年11月8日胸部及盆腔CT未见明显异常。
上腹部MRI
第二次MDT讨论
影像：肝门部及后腹膜淋巴结未显示，横结肠肝区病灶好转，肝内多发病灶已未见，门脉右支仍显示不清。
外科：目前横结肠病灶可切除，门脉右支若侵犯，手术可能无法完全切除。
内科：患者经过7个疗程mFOLFOX6联合西妥昔单抗靶向治疗，若此时无法手术，估计无法转化成功，后续再考虑3个疗程化疗后进入维持治疗。
一线治疗
继续西妥昔单抗mgqw靶向治疗。
年10月16日至年1月4日mFOLFOX6方案qw*5C；奥沙利铂针mg；5-FUmg；5FU3mgCIV46h
疗效评估：年月6日上腹部MRI：肝门部及后腹膜淋巴结未见肿大，肝内占位性病变消失，门脉右支仍显示不清，同年11月7日。年月7日胸部及盆腔CT未见明显异常。
手术治疗
年月3月7日外院行右半结肠癌切除术+回结肠吻合术。术中所示：肿块位于横结肠肝区，浸润至浆膜外，后腹膜及肝门部未及肿大。淋巴结，肝脏未扪及明显转移灶，门静脉未见病变。
术后病理：
组织学类型：绒毛管状腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变；淋巴结：0/18。
年5月3日至年1月1日行西妥昔单抗mgqw靶向治疗。
年1月（术后10月）患者查CEA进行性升高。
年1月18日复查PET-CT：结肠癌伴转移治疗后复查，对比年5月6日PET/CT：
1、结肠癌治疗后，吻合口区条片状糖代谢增高，考虑炎性摄取；肝转移瘤治疗后，残存肝脏未见明显异常糖代谢。
、右肺中叶结节，右侧肺门、纵隔7区、左侧腋窝多发淋巴结，左侧肾上腺多发结节，糖代谢增高，考虑转移瘤。
PET-CT
PET-CT
二线治疗
年月14日：贝伐珠单抗针mg，伊立替康针90mg。
化疗后患者出现腹痛10余天，诊断“腹壁切口疝”，于年03月0日行“腹壁切口疝补片修补术”。
5月15日、6月1日：贝伐珠单抗mg，联合伊立替康针90mg。
期间化疗后出现骨髓抑制，继发感染，予以积极升白细胞、抗感染等支持对症治疗。
年7月10日、年8月6日、8月9日减量化疗：贝伐珠单抗针mg+伊利替康针40mg。
疗效评估：
9月4日、10月14日：贝伐珠单抗mg+伊立替康针40mg。
年11月1日入院查肿瘤指标较前略升高。
年11月评估胸部及全腹部及盆腔CT增强：肿瘤稳定。
11月1日、11月7日及1月11日：贝伐珠单抗mg+伊立替康针40mg。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.右半结肠癌患者伴有不完全性肠梗阻，使用贝伐珠单抗有禁忌，采用西妥昔单抗联合治疗模式缩瘤效果明显迅速缓解症状，避免了急诊手术分险；
.诱导治疗后手术达到病理学缓解，疗效显著；
3.贝伐珠单珠抗抗血管生成联合的治疗在后线治疗中改善了PFS；
4.多线治疗，全程管理，多学科参与改善了患者OS。
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