整理：陆凯刘婧（放瘤娃）
来源：肿瘤资讯
年6月3~7号，第52届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会在美国芝加哥召开。众多研究进展在此次大会上报道。肿瘤资讯有幸邀请医院结直肠外科的陈功教授，陈教授将为大家解读结直肠癌口头报告专场的多项研究。本次陈功教授将从两大方面为大家解读：外科方面包括了CREST研究以及JCOG研究，而在结直肠癌原发肿瘤部位临床研究方面，陈功教授着重解读了CALGB研究，来看看左右半结直肠的原发肿瘤部位，会对临床用药带来什么样的影响！外科专场点评
陈功教授：首先我会给大家解读一下我们在会场上2个跟外科相关的研究，对其做一个点评。事实上，在ASCO的年会上，这种跟外科相关的研究还是比较少的，所以作为一个外科医生我觉得这2个研究还是比较有意思的，而且会给我们的临床实践带来很多思索。
CREST研究
我们知道在结肠癌尤其左半结肠癌非常容易出现肿瘤性的梗阻，病人在出梗阻以后就面临着急诊手术。那么在做急诊手术的时候，急诊手术除了风险比较高，并发症多以外，一旦左半结肠做急诊手术，很多病人需要做造口。另外最近几年有这种模式，在肠镜下植入有一个支架，先把梗阻解除，然后把一个急诊手术变为择期手术，从而减少并发症，同时减少造口的发生率。这个研究的目标就是评估该方法是否可行。当然，我们也知道放支架还是有很多不好的地方，比如技术的原因，可能会导致创口。还有就是有人会想，把支架撑在肿瘤部位，很大的压力压迫肿瘤，是否会引起肿瘤扩散。对于这个，从肿瘤学的疗效来讲，大家还是有所顾虑的。所以大家还有很大争议。英国的该项研究就是想通过一项III期随机对照研究，来证明先植入支架，把急诊手术变为非急诊手术对比传统的急诊手术，在各个方面是否能达到同等效果。这个研究本来打算入组例病例，但是很可惜，只入组到大概例就终止了。但总的来说，从效果上看还是能够阐明目前的一些问题的。第一，从技术角度，支架的植入成功率非常高，在大约例支架植入病例中，只有大约3-4例是未能成功植入支架的，故而从技术性角度来讲，这是可行的。在技术层面，研究提出了一点，将常规用到的普通肠镜跟荧光显微镜肠镜结合起来，会更加容易成功。我觉得这是给我们国内内镜医生带来思考的一个建议。至少，从技术角度来看这是可行的。从主要的结果来看，确实，通过植入支架把病人从急诊手术变为非急诊手术，效果非常明显，并发症发生率降低了，更关键的是造口的发生率明显降低。在对照组，这一概率大约为百分之六十九,而在支架组则为百分之四十几。但是还是有人对这个百分之四十几提出批评，他们认为放支架的初衷就是为了不做造口。我认为这个并不绝对，我们去分析造口的原因是什么，是肿瘤的原因还是单纯的技术原因。按照一个外科医生的经验，我觉得放完支架的病人，手术是否造口，取决于腹腔中肿瘤种植的比例，如果你的瘤床不干净，是一个R1切除，那么一个外科医生通常不会放弃造瘘，哪怕植入了支架。支架只是解决一部分问题。如果一个病人因为肠梗阻，近端肠道准备差，近端肠管水肿、管径大，做完支架仍不能吻合，需要做造口，更多的是出于肿瘤学考虑，而不是技术的考虑。所以我觉得不能过分的去强求。从3年的肿瘤学疗效来看，两组的数据基本一样，没有特别的差别。因此作者认为只要技术可行，通过植入支架将急诊手术变为非急诊手术是可行的。我觉得，今后在临床上关于这一点应该没有太多的争议。但我们还有一些想说的。首先，大家发现这项研究没有入组直肠癌病人，也就是直肠癌植入支架是否适合没有涉及。一般来说直肠癌的病人植入支架应该谨慎。为什么我们直肠癌的病人不太轻易放入支架，主要是因为第一，直肠的病灶距离肛门比较近，如果我们以12cm来计，12cm以下再放一个支架，支架的下缘会在肿瘤下缘2-3cm，这样才能保证支架比较好的固定在肿瘤部位，而这时候病人的异物感会非常强烈，就如同正常人感觉到肛门中存在一个异物，会不停地想拉大便，会增加病人的痛苦。所以一般不太主张为直肠癌病人放支架。第二刚刚讲到，在这组病人里面，放了支架仍然有46%的病人是做了造口的，这也有可能是与肿瘤位于直乙交界有关系。因为支架一旦放入肠腔以后，单纯把支架取出来是非常困难的，做手术时一定要把支架下面的肠管切除，所以要留有余地给外科医生操作。还有一个尤其不主张直肠放支架的原因，大家看到该研究是将患者依据治疗目标来分层的，能够做根治性手术和只能做姑息性手术的两组病人分开。病人是晚期，不能做根治性手术，只能姑息处理的病人很少，只有7%-8%，提醒我们如果是晚期病人，可能会采取另外一种处理模式。我们必须权衡支架带来的减压效果跟它存在带来的后期并发症。但无论怎样，这个研究告诉我们，对于那些肿瘤引起梗阻的结肠癌病人，先用支架来做个衔接，把急诊手术变为非急诊手术甚至不需要手术，应该是一件好事，而且确实能够减少相当一部分病人的造口比例，提高生活质量。
JCOG研究
今天早上在大会上口头交流的另外一个报告是来自于日本学者的报告。日本JCO这个组织汇报的一个大型III期临床研究，该研究想解决什么问题呢？我们知道，在日本中低位的II-III期直肠癌，就是我们所谓的局部进展期直肠癌，其标准治疗策略是侧方淋巴结清扫+TME，这在全球都是独一无二的。只有在日本一个国家提倡对这些病人做侧方淋巴结清扫+TME。从最早的解剖来看，这个手术有一定道理。我们知道做肠道肿瘤手术的基本原则就是原发灶的切除+其余淋巴结的清扫，不知道大家尤其是学结直肠外科的医生是否知道，事实上对中低位直肠癌，其余淋巴结除了我们所熟悉的肠系膜下血管这条途径上的，其实还有一个地方是我们平时没有注意到的，就是髂内静脉淋巴结和闭孔肌淋巴结这一片，即所谓的侧方淋巴结。大家去看年AJCC第7版分级是把这一部分淋巴结包括在其余淋巴结的。但我们知道，今天，一个标准的直肠癌根治术叫TME即全系膜切除，该手术是不需要去清扫髂内静脉淋巴结的，这就带来一个悖论，我们规定的手术原则在临床实践中并未严格执行，而日本一直坚持该术式。其实日本在整个胃肠道肿瘤治疗方面，许多策略都是大家很熟悉的，胃癌的扩大淋巴结清扫，D2、D3，有的甚至D4，直肠方面最有名的是侧方淋巴结清扫。关于直肠侧方淋巴结清扫一直存在很大争议。大家都觉得该手术带来这么多的并发症，手术操作又比较难，手术耗时又长，到底值不值得。所以在以欧美为主的西方国家追求另外一种模式，即综合治疗。关于综合治疗，最新的指南对于II-III期肿瘤是先做同步放化疗，同步放化疗之后再做TME手术治疗。
这里面就有两个问题。大家看到今天作者对于研究的点评，点评的题目脚lessismore。我们在想对于一个病人的治疗到底多少算适合，很多时候我们会认为很多是不是就很适合，也有反过来想很少是适合的。其实这个问题对于第一个研究crest研究来讲，我觉得比较容易理解，我们不需要做急诊手术。对于第二个研究，美国专家的点评认为lessismore可以理解成，比如说目前全球标准是同步放化疗+手术，OK，那我们对病人做一个扩大的根治性手术而不涉及做放疗那就够了，所以手术是less,但我能得到的结果是more。但我也可能从另外一个角度来思考，我对一般病人，只标准做个TME，但你对所有病人都要去做TME+侧方淋巴结清扫，这个手术是不是more了。
我们来看看第二个研究的结果，我注意到它的结果里面有几点。第一点，这个研究想证明单纯做TME跟做TME+侧方淋巴结清扫是等效的，非劣效的。研究结果出来后，应该说没达到非劣效，也就是说基于日本目前这组数据，我们还不能说只做TME不比做TME+侧方淋巴结差。言下之意就是做TME+侧方淋巴结清扫比单独TME有优势。我觉得这个并不奇怪，因为在日本，标准治疗是手术，没有同步放化疗的病人。第二个，我们看他的结果里面，没有交代具体多少是腹腔镜手术，多少是开腹手术，但从入组的时间来看，大部分可能是开腹手术，手术时间方面，TME+侧方清扫实验组中位手术时间分钟，即6个小时。这个手术时间在中国是不太可以接受的。我留意观察他的对照组，手术时间也有差不多分钟，差不多4-5个小时，那么至少在手术时间上，做TME+侧方淋巴结清扫明显延长，从这一点他是more的，当然如果算上对神经的影响等等，那肯定还有很多。第三个，从疗效上来讲，总生存没有差异，但做侧方清扫明显减少了侧方盆腔复发的风险比例。我们知道盆腔的局部复发分2块，日本的这项研究对这个有很好的定义。他以两侧坐骨结节的坐骨内径为连线，在中间的也就是在直肠系膜这一圈的叫做中心复发，两侧的叫侧方盆腔复发。侧方清扫主要是减少侧方复发的比例。这是对的，因为标准的TME不包括侧方清扫，在侧方是有淋巴结转移的，侧方清扫减少了该处复发，这是这个研究提示我们的。我们怎么在临床实践中把握这个原则，我觉得是基于日本的这个研究才得出结论。如果临床分期是II-III期的低位直肠癌，如果治疗是直接手术，那最好要做侧方清扫。但我们目前还有一个问题没有解决，就是对于现在世界主流的治疗模式，II-III期直肠癌先做同步放化疗，之后再做标准TME，跟直接扩大清扫相比怎么样，目前没有相关数据。而这非常值得期待。目前我们在临床实践中不是所有病人都做侧方清扫，如果影像学提示有肿大淋巴结，通常都会先做同步放化疗，做了同步放化疗后如果淋巴结肿大消退，可以不做侧方清扫，做个活检；如果同步放化疗后还有肿大淋巴结，我们会做选择性的清扫，并不是像日本一样所有病人都做清扫。所以我在想，先同步放化疗跟直接侧方清扫对比，孰优孰劣，还需要等待日本另外一项相关研究的结果。从外科的角度，外科医生会觉得我手术做得越大对病人帮助越多，但有时候未必如此。乳腺癌就是最好的一个例子，从年前的根治术，扩大根治术，慢慢的缩回来变为标准根治术，保留胸大肌的改良根治术，到现在的保乳手术，有的甚至不需要做手术。所以我认为所有治疗都是这样，对病人最适合的就是最好的，并不一定是过多的、过大的。
不管怎么样，这2个研究都有其意义。起码为目前临床上的一些问题提供了指导思想。目前在我国很多地方是没有放疗的，那么如果病人是直接采用手术治疗，可以借鉴下日本研究的治疗模式。
结直肠癌原发肿瘤部位临床研究的解读：CALGB研究
研究是个很热门的话题，如果大家今天有幸在ASCO现场去聆听这个报告的话，就可以知道，在它的PI做完这个报告后，它得到的掌声是最长的。这说明两个问题：
第一个，如果大家留意看我们今天讲了很多精准医学的话题，我们大家都在不遗余力的去做研究来帮助我们挑选和筛选病人，他今天提的这个研究，如果左右半真的有这个提示作用，那我们得来全不费功夫，你花这么多钱去测Ras、Raf以及未知的通路。它这个左右半的情况，我做个肠镜就可以知道。如果这么一个简单的东西，能有这么大的作用，那对病人、对医生，特别是对基层医生，将会是个巨大的福音。所以，这个研究一出来，或者说这个话题一被提出来，说左右半能够指导我们的临床，那它引起的