巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）在人群中感染率极高，婴幼儿期达60%～80%，孕妇更高达95%[1]。巨细胞病毒并不可怕，对免疫功能正常个体并不具有明显致病性，绝大多数表现为无症状性感染。但对免疫低下人群，包括发育性免疫缺陷的胎儿和新生儿，小婴儿等致病意义较大。
1.首先看1个病例
患儿男，2月，主因「呕吐半天」入院。
入院后检查提示肝功能异常，支气管肺炎，病原提示巨细胞病毒感染（附图）。
患儿病程中曾伴有腹泻，喘息，对症治疗后症状消失，停药出院，1月后复诊，肝功能正常，IgM抗体转阴，IgG抗体滴度下降（附图），提示围生期CMV感染可能性大。
最终诊断：巨细胞病毒肝炎，支气管肺炎，腹泻病，中度脱水。目前一般情况好，嘱患者继续3月后复诊。
2.什么是巨细胞病毒？
巨细胞病毒属疱疹病毒科，内有双股DNA，又叫人类疱疹病毒5型[3]，几乎存在于人体各种器官和组织，可经尿液、唾液、血液、痰液、乳汁、宫颈分泌物和大便等排出[2]；
对外界抵抗力弱，紫外线5分钟，56℃加热30分钟，或37℃加热1小时均可灭活，4℃存活1天[3]。
3.HCMV感染的的临床分类是？
（1）根据感染来源分类
原发感染：初次感染外源性HCMV；
再发感染：包括内源性潜伏病毒活化(reactivation)或再次感染外源性不同病毒株。
注意：无论有无症状，原发感染尤其是先天感染者可持续经唾液、尿液等体液排病毒数年之久，再发感染者亦可间歇排病毒较长时间。
（2）根据原发感染时间分类
先天感染：出生后14d内（含14d）证实有CMV感染，为先天感染；
围生期感染：出生后14d内证实无感染，生后第3～12周内有感染证据，通常经产道、母乳或输血等途径获得；
生后感染（postnatalinfection）或获得性感染：出生12周后经密切接触、输血制品或移植器官等水平传播途径获得。
（3）根据临床征象分类
症状性感染：病变累及2个或2个以上器官系统称全身性感染；病变也可主要集中于某一器官或系统；
无症状性感染：又称亚临床型感染，有CMV感染证据但无症状和体征，或有病变脏器体征和(或)功能异常。
4.新生儿/婴儿感染CMV的诊断依据是？
对于＜6月龄婴儿，仅根据CMVIgG抗体阳性不能确定感染（CMVIgG阳性母亲IgG抗体能通过胎盘进入胎儿，婴儿体内存在母源性CMVIgG，且可维持6个月），常以尿液和/或血液CMVDNA的检测结果为标准，其中尿液阳性率最高；
对于＜6月龄婴儿，若出生≥42d（IgG抗体的2个半衰期），体内的CMVIgG抗体仍高于或与母体浓度相似，说明婴儿感染了CMV（IgG抗体的半衰期为21～24d，婴儿体内的母源性抗体随年龄增长而衰减）；
母体IgM抗体不能通过胎盘，若婴儿CMVIgM阳性可确定感染[5]。
5.CMV感染的临床表现是？
通常认为年龄越小，抵抗力越低，则其临床表现越重。
（1）孕期原发感染
胎儿先天性感染的发生率为30%～50%，可引起流产、死胎死产、早产、宫内发育迟缓、小于胎龄等[6]。
原发感染孕妇随孕龄增长，胎儿先天性感染发生的可能性增加，但孕中晚期感染后致畸风险明显降低。
（2）母亲为再发感染
仅有0.5%～3%的胎儿发生先天性感染，其中85%～90%为无症状感染，约10%～15%新生儿出现后遗症，多为听力受损。
（3）症状性先天性感染[1]
黄疸(直接胆红素升高为主)和肝脾大最常见。可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如头小畸形、脑室扩大伴周边钙化灶、感音神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。外周血异形淋巴细胞增加，腹股沟斜疝等。
（4）婴幼儿期原发感染
CMV肝炎：有轻～中度肝大和质地改变，常伴脾大；黄疸型常有不同程度胆汁淤积；血清肝酶轻～中度升高。轻症有自愈性；
CMV肺炎：多无发热，可有咳嗽、气促、肋问凹陷，偶闻肺部哕音。影像学检查多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。可伴有肝损害。
（5）年长儿期原发感染
单核细胞增多症样综合征(类传染性单核细胞增多症)：不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期(发热1～2周后)出现典型血象改变(白细胞总数达10×～20×/L，淋巴细胞＞50%，异淋＞5%)；90%以上血清肝酶轻度增高，仅约25%有肝脾大，黄疸极少见。
注意：因为原发性感染孕母对胎儿影响极大，因此需要鉴别孕母的原发与继发感染，根据CMVIgG和IgM抗体检查结果，可进行初步诊断。
6.用药指征是什么？
有CMV感染的证据但并非均需要处理，抗病毒治疗对免疫抑制者有益；免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗，主要应用指征包括：
符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病，包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)，尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿；
移植后预防性用药；
有中枢神经损伤(包括感音神经性耳聋)的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。
7.治疗方案是什么？
（1）更昔洛韦
通过抑制病毒的DNA聚合酶发挥作用，需静脉给药：
诱导治疗：5mg/kg(静滴1h)，q12h，共2～3周；
维持治疗：5mg/kg,1次/d，连续5～7d，总疗程约3～4周；
若诱导期疾病缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入维持治疗；
若诱导治疗3周无效，应考虑原发或继发耐药，或现症疾病为其他病因所致；若维持期疾病进展，可考虑再次诱导治疗；
若免疫抑制因素未能消除则应延长维持疗程，采用5mg/kg，1次/d或6mg/kg，每周5d或序贯缬更昔洛韦口服[1]。
注意：用药期间应监测血常规和肝、肾功能，若肝功能明显恶化、血小板和粒细胞下降≤25×/L和0.5×/L或至用药前水平的50%应停药。粒细胞减少重者可给予粒细胞集落刺激因子，若需再次治疗，仍可使用原剂量或减量，或联合应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性[4]。
（2）缬更昔洛韦
为更昔洛韦的缬氨酸酯，口服后在肠壁和肝脏代谢为活化型更昔洛韦。
（3）膦甲酸
通过抑制病毒的DNA聚合酶发挥作用,需静脉用药，儿童一般作为替代用药，特别是单用更昔洛韦仍出现疾病进展时，可单用或与更昔洛韦联用。
本文作者：内蒙古科技大学包医院儿科刘冲
编辑：周萌萌
题图来源：Shutterstock
投稿及合作：zhoumm
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参考文献
[1]中华医学会儿科学分会感染学组.儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议[J].中华儿科杂志,,50(4):-.
[2]中华医学会围产医学分会.妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识[J].中华围产医学杂志,,20(8):-.
[3]江载芳,申昆玲,沈颖主编.诸福棠实用儿科学[M],第8版.北京:人民卫生出版社,:-.
[4]CabanaMD主编,黄国英主译.儿科5分钟速查[M],第7版.上海:上海科学技术出版社,:-.
[5]周乙华,胡娅莉.巨细胞病毒抗体阳性母亲的母乳喂养[J].中华围产医学杂志,,20(8):-
[6]王卫平主编.儿科学[M],第8版.北京:人民卫生出版社,:-.
[7]Practicebulletinno.:Cytomegalovirus,parvovirusB19,varicellazoster,andtoxoplasmosisinpregnancy[J].ObstetGynecol,,(6):0-.
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