病例讨论
克罗恩性的回肠炎造成的小肠梗阻。
作者
苏飞
来源
医博士
病例介绍一位62岁老年男性，既往行脐疝修补术，主诉腹痛、恶心、呕吐一天就诊。患者自述有便秘，但是没有黑便和便血。考虑到患者既往有腹泻便秘交替，并且伴有腹痛，曾被诊断为混合型肠易激综合征。以往患者发作过两次由于粘连所致的小肠梗阻，并行保守治疗。附加的既往病史包括2型糖尿病和银屑病。个人史包括重度烟瘾，因长期颈部疼痛使用非甾体类抗炎药。
体格检查插件弥漫的轻度压痛、肠鸣音正常、腹腔未见明显扩张。实验室检查无特殊，脂肪酶等也均正常，C反应蛋白升高，3.82mg/dl，白细胞14.7x/UL。粪便钙网蛋白升高。抗酿酒酵母抗体、抗鞭毛A4-Fla2和FlaX抗体阳性，与克罗恩病相吻合。
行上下腹CT扫描见部分小肠梗阻，同时有一段20公分连续的肠壁增厚子末端回肠一直到回盲瓣。而后，在解除梗阻之后，考虑到有可能是亚临床型炎症性肠炎，表现为间歇性小肠梗阻，并且先前患者并未做过内镜，行结肠镜检查，检查结果显示有两处结肠空肠瘘分别位于45cm和55cm，同时在末端回肠有一个大约10cm的息肉样病灶(图A、B)。可能的诊断是什么呢?
最后的诊断是：小肠腺癌。
就上述结肠镜下见到的病变进行了活检后，显示是管状绒毛样病变，伴低级别异型化生，同时伴有一定的可见的、无根蒂息肉样异型化生，见图C。考虑到不能排除恶性肿瘤可能，行腹腔镜开腹探查，显示克罗恩性的回肠炎，同时有肠瘘、肠乙结肠瘘。手术医生进行了瘘修补，小肠和回结肠部分肠段切除。病理结果证实了克罗恩性回肠炎，如图D，切片结果是管状绒毛样组织学表现，与先前的活检一致，未发现腺癌的证据。
最新的关于炎症性肠病的指南，考虑到发生结直肠癌的风险，建议开始对确诊克罗恩病(CD)或溃疡性结肠炎(UC)的病人在7-8后进行监控性的结肠镜和活检。
组织学上，本例中所见的息肉样病变，应该命名为化生相关的病变和占位。然而，最近的一项SCENIC共识声明建议废除这一命名，而采用描述性词汇。尽管在监控和管理炎症性肠病的化生问题中指南有所更新，但是具体的操作流程和细节上还并不具体到位。
讨论小肠腺癌(SBA)是克罗恩病的一个并发症，可能在诊断CD之后11年左右发生。临床表现通常不典型，可能类似小肠梗阻或活动性CD。因此，确诊通常会完了几个月也有可能在晚期才明确诊断，预后不佳。可能的危险因素包括：瘘、肠腔狭窄、小肠克罗恩病等。
目前的诊断SBA的技术包括有胶囊镜、CT和小肠镜，但是都有一些局限性，不是很完美。就SBA目前的治疗来看也是进行一个广泛的节段切除，但辅助联合的化疗，仍没有明确的界定。
本例着重在于指出与结肠相似，小肠的癌前病变也可能发生在克罗恩病人身上，同时末端回肠息肉样病灶不能仅仅以淋巴增生或是炎性息肉处理而草草作结，因此，呼吁更多的研究怎样治好白癜风北京哪里医院看白癜风最好