克罗恩病(Crohn’sdisease，CD)是一种原因不明的慢性非特异性炎症，临床表现为反复腹痛、腹泻，伴腹部肿块、肠瘘、肛门病变，体重下降和生长发育迟缓，并可发生肠外病变，如关节炎、虹膜睫状体炎等。目前治疗方法包括药物治疗、营养治疗、心理治疗及外科治疗，至今仍无法从根本上治愈该病。儿童作为一个特殊的群体，处于不断生长发育的过程，其生理及心理在青春期都面临巨大变化，因此，儿童CD的治疗目标不仅限于诱导和维持缓解、防止复发，避免长期的并发症，改善生存质量，更重要的是促进儿童生长发育，保持健康的生理和心理状态。
★治疗方法一.药物治疗（1）皮质类固醇：儿童活动期CD采用皮质类固醇诱导缓解，控制症状迅速，缓解率为70％～90％。但皮质类固醇可减少免疫细胞凋亡数量，降低肠黏膜免疫系统的耐受能力，长期应用出现Cushing综合征，增加死亡的风险，还易导致激素依赖和(或)耐药。因此，皮质类固醇不宜用于维持治疗。（2）免疫抑制剂：包括硫唑嘌呤（azathiopurine，AZA）、6巯基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）及甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。AZA、6-MP诱导和维持缓解成人CD有效，针对儿童CD的研究较少，Markowitz等的一项儿童随机多中心安慰剂对照研究显示，AZA或6-MP可以减少激素的应用并阻止疾病复发，18个月的维持缓解率为90％。AZA维持缓解失败时，应考虑尽早使用MTX。（3）生物制剂：常见的包括抗TNF—α单抗、抗白细胞黏附分子制剂及其他生物制剂。
TNF-α单抗主要有3种，即英夫利西单抗（infliximab）、阿达木单抗（adalimumab）及赛妥珠单抗（certolizumabpepol），这些生物制剂证实对治疗儿童CD是有效的。近十年来，随着英夫利西单抗在儿科领域的广泛应用和深入研究，其在儿童CD诱导缓解中的作用及远期疗效得到越来越多学者肯定。阿达木单抗是完全人源化的单克隆抗体。Da等在一项系统性回顾研究中发现，阿达木单抗对英夫利西单抗治疗失败的患者有效。
抗白细胞黏附分子制剂包括那他丽珠单抗（natalizumab)及vedolizumab（MLN-02，LDP-02）。
其他生物制剂包括Thl细胞极化抑制剂如ustekinumab、芳妥珠单抗（fontolizumab），抗IL-6受体抗体制剂如托珠单抗（tocilizumab），重组人细胞因子，抗T细胞制剂，生长因子及小分子化合物制剂等。部分生物制剂仍处于临床研究阶段，远期疗效及副作用尚不明确。
二.营养治疗绝大部分CD患儿存在营养缺陷，线性生长受到影响。营养不良不仅导致生长发育迟缓、青春期发育延迟、疾病迁延难愈，严重还可出现免疫功能紊乱等。过去认为，活动期CD应选用全胃肠外营养，但全胃肠外营养使消化系统失去食物机械刺激和直接营养，导致肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障功能破坏，肠道内细菌及毒素移位引起内毒素血症甚至全身炎症反应等。肠内营养（enteralnutrition，EN）不仅可以增强患儿的营养状态，直接减少炎症反应，对肠黏膜的生长和增殖及肠屏障功能的维护也有特殊作用。EN包括完全EN（exclusiveenteralnutrition，EEN）和部分EN（partialenteralnutrition，PEN），EEN是指EN制剂（包括要素配方、半要素配方及多聚体配方）完全替代日常饮食，经口、鼻饲管或造瘘口将营养物质直接送至胃或小肠，达到诱导缓解的营养方式。PEN是指除日常进食外，额外增加营养物质以达到最初营养目标从而改善营养状态或维持缓解的方式。目前主张儿童CD诱导缓解阶段采用EEN，Banerjee等对12例接受EEN治疗的CD患儿进行了研究，比较EEN治疗时营养状态恢复和炎症改善的时间关系，结果显示炎症指标第3天恢复正常，营养状态治疗后第14天明显改善，由此推论炎症改善可能不是营养状态改善的结果，而是EEN的直接作用。PEN对维持缓解和预防复发起着重要作用。PEN患儿的依从性明显提高，且副作用小，值得临床推广，但有学者认为，其可以缓解部分临床症状，但不改变炎症过程，不能达到长期维持缓解的目的。因此，PEN对儿童CD的维持缓解疗效有待长期观察。近年来，有学者提出免疫EN（immuneenteralnutrition，IEN）及生态免疫EN治疗（ecologicalimmuneenteralnutrition，EIEN）。IEN是在标准EN的基础上添加一些免疫增强剂或使某种营养素达到药理学剂量，从而起到免疫增强效果。包括谷氨酰胺、ω-3脂肪酸（或鱼油）、精氨酸和核苷酸等。所有这些配方的价格昂贵，在儿童中长期应用的效果尚无定论。EIEN即是在免疫营养支持治疗的基础上，添加以益生菌为主的生态制剂来增强营养支持效果，利用肠道有益菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，最终达到维护肠道微生态及肠道屏障功能的目的。我国尚无儿童CD使用益生菌和（或）益生元有效性和安全性的研究，如何选择EIEN中的微生态制剂，有待深入研究。
三.心理治疗CD患儿多伴有严重营养不良，青春期发育受到不同程度影响，大便习惯改变、合并肛门病变甚至肠瘘、长期住院治疗等让患儿产生自卑心理，严重影响身心发展。早期行为干预可以减少病死率和改善生活质量，主要包括患儿自身的教育、家庭宣教、与学校及老师的充分沟通，使其得到周围人群的充分理解和关爱。在条件允许的情况下，每例CD患儿应配备一名专业的心理医生定期随访和咨询。
四.手术治疗儿童患者一般不选择手术治疗，当有危及生命的并发症，如大出血、穿孔、梗阻时可考虑手术治疗。手术切缘尽可能贴近病灶，保留更多的正常组织，在保证最小创伤的前提下，最大程度缓解症状。
★综上所述，儿童CD选择何种治疗方法尚无统一定论，需根据疾病的受累部位、活动度、严重程度、病程、既往药物治疗的疗效和不良反应、有无肠外表现和并发症等来综合判定。荷兰年《炎症性肠病诊疗指南》提出，儿童CD诱导缓解阶段，首选营养治疗。因此，诱导缓解阶段对于愿意接受饮食限制和能够配合饮食疗法的患儿来说，首选EEN治疗。在药物选择上，目前更倾向生物制剂替代常规治疗，经济欠发达地区仍可选择皮质类固醇，诱导缓解后应缓慢减量直至免疫抑制剂起效后方可停药。维持缓解阶段的治疗应视诱导缓解阶段的治疗方案而定，可以延续诱导缓解阶段的有效治疗继续采用EN、生物制剂和(或)免疫抑制剂维持。值得一提的是，营养支持及心理治疗需贯穿整个CD治疗的始终，儿童CD的控制并非某单一疗法，而是联合治疗共同作用的结果，因此，最终方案的选择和调整仍需个体化。
★以上全文摘自《中华儿科杂志》年5月第52卷第5期长按上方指纹树自动识别北京看白癜风哪间医院好白癜风可以治得好吗