肠外、肠内营养支持临床应用4O多年以来，从营养补充、支持到治疗，已挽救了无数肠功能障碍危重病人的生命。当今，人们更加注重营养支持的疗效。如何选择合理、优化的肠外、肠内营养支持治疗，是提高围手术期病人营养支持疗效的关键。
一、营养风险筛查与评估
在循证医学的基础上，欧洲、美国及我国的指南均指基金项目：年度北京市卫生局科技成果和适宜技术重点推广项目(TG—3)：规范化肠外肠内营养新技术的临床应用与推广；第四届中央保健科研基金项目(BA)出：对于营养不良(不足)或存在营养不良风险的围手术期病人，合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及医疗费用。对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人，肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医疗费用。因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估。
营养风险筛查是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要制定和实施营养支持计划。多种方法均可进行营养风险筛查和评估，临床医师或营养师可以根据实际情况进行选择。我们主要采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐的营养风险筛查方法，该法针对成年和老年住院病人进行营养风险筛查，是具有循证基础的方法。营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风险，包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风险。这种通用营养不良筛查工具的评价指标包括：体重下降、摄食量、体重指数(1-3分)；疾病严重程度(1-3分)；病人年龄t70岁(1分)。判断标准：总评分≥3，表明病人有营养不良或营养风险，即应该使用营养支持。1-2分提示存在轻度风险，应每周复查；0分表示无营养风险。循证医学显示：NRS评分3分者应用营养支持可使多数病人获益，治疗计划即包括营养支持计划。如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应在手术前进行d营养支持。如肠功能允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠瘘的营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。
成人需要能量为4.6-25.5J/d，蛋白质或氨基酸的基本需要量为0.8-1.0g/(kg·d)，在严重分解代谢状况下大量丢失或严重营养不良时，病人需求量增加。在肝、肾功能衰竭情况下应调整氨基酸的量和种类。手术应激期营养热量目标83.7-kJ/(kg·d)，氮量0.10-0.15g/(kg·d)。应激与代谢状态稳定，可适当增加能量.6-.5kJ/(kg·d)，氮量0.15-0.20g/(kg·d)，脂肪能量应占总能量的25％～40％。当病人存在呼吸功能障碍且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50％。体脂异常时应调整能量，肥胖病人应降低热量41.8-62.8kJ/(kg·d)，严重营养不良病人应增加热量.44-.3kJ/(kg·d)，氮量0.20-0.25g/(kg·d)。
通常的氨基酸溶液包括l3—20种氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸。一般氨基酸溶液中均含有电解质，应注意考虑到电解质摄入量，并应提供足够的非蛋白热量。
二、围手术期肠外营养
规范化应用肠外营养应提倡应用全合一系统进行经中心静脉、外周静脉或外周一中心静脉输注：普通病人可选用即用型肠外营养袋，特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液。
全合一系统指将所有肠外营养素混合在一个容器中，这样可使全天需要的营养、水、电解质、微量元素及维生素从一个袋子进行输注。其目的是使肠外营养更方便，使每例病人用一个硅胶袋和一条输液管即可输注全部所需营养素。全合一的优点：(1)节约准备、接换、注药的操作时间。(2)营养协同利用。(3)降低静脉管道、注射器、连接器的费用。(4)减少代谢性并发症发生率，如高血糖、电解质紊乱等，进而降低监测费用。(5)脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致副反应的风险。(6)添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少静脉刺激，允许外周静脉输注。(7)方便输注，减少了连接、换瓶及其他操作，降低了感染发生率。每天连续使用全合一系统1。～20h，显示更好的药代动力学特性。全合一唯一的缺点是不能从已配制好的混合液中去除已加入的物质。
随着全合一系统的推广，外周肠医院变得更容易、更普及实用。对于不能医院，短期肠外营养支持可选用即用型双腔袋或三腔袋，选用专门为外周肠外营养设计的制剂。
每例接受肠外营养的病人必须根据监测情况一反映临床和代谢的变化进行调控：(1)外周制剂应是低渗透压(最高mmol/L)，以适应外周静脉的耐受性。为此，应增加脂肪乳量，并限制电解质，以满足基本需要。(2)中心静脉置管的标准制剂适用于多数病人，包括高浓度的葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素，使其成为高渗透压(～18O0mmol/L)制剂，需要通过中心静脉输注。双腔袋或三腔袋可作为选择之一。(3)中等应激病人可轻度增加蛋白质摄入量，其电解质的需求也应有变化。(4)严重应激病人添加谷氨酰胺(0．35kg)以及锌和硒。(5)对于肾病病人，必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案(调整水、电解质、微量元素和某些维生素)。透析病人的热量及蛋白质摄入不宜减少，应根据临床情况调整或增加。(6)应限制肝性脑病病人的氨基酸剂量，并给予特殊氨基酸溶液。由于此类病人排泄铜和锰受限，最好只给予基础量的锌和硒，而不给予微量元素的复合制剂。(7)心衰病人处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠的人量。(8)严重营养不良病人细胞内电解质缺乏，故处于再喂养综合征的危险中，应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷的量，能量的补充应循序渐进。(9)呼吸功能衰竭病人应减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂满足能量需要。(10)糖尿病病人需要应用胰岛素，其脂肪代谢紊乱，对钾和磷的需求增加。(11)严重高脂血症病人应严格限量脂肪。(12)短肠综合征、需要长期肠外营养病人的差异极大。其营养需求主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。由于他们常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院病人或短期输液病人。(13)消化道梗阻及手术后肠瘘的病人对蛋白质、水与电解质的需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据具体情况进行调整。
营养制剂的组成中可能需要进一步添加特殊营养基质，如谷氨酰胺和CO一3脂肪酸，但并不建议在标准肠外营养混合制剂中添加。如需要在肠外营养系统中添加特殊营养基质时，必须减少某些宏量营养素，以便维持蛋白质、碳水化合物及脂肪热量的适量平衡。
三、围手术期肠内营养
肠内营养是经胃肠道口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素。当胃肠道功能允许时，在安全的情况下首选肠内营养。危重病人肠内营养不能达到营养需要量时，应考虑肠外营养支持或肠内外营养联合应用。肠内营养制剂分为家庭制剂、标准聚合物(整蛋白型)制剂、要素(氨基酸及水解蛋白型)制剂、特殊疾病型制剂以及组件制剂。
肠内营养适用于有一定胃肠道功能、但不能(不足)或禁忌经口摄食，胃肠道手术后营养不良或营养风险筛查评分≥3分，结肠手术术前准备或肿瘤病人。由于肠内营养更符合生理、效疔好、并发症少、费用低，围手术期肠内营养通常应作为手术后的首选方法，整蛋白型制剂为主要制剂。
鼻胃管适用于接受肠内营养时间2-3周的病人。接受腹部手术，且术后需要较长时间肠内营养的病人，建议术中放置空肠造口管或空肠穿刺管。施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的病人可经吻合口远端置空肠营养管。
四.手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法
国内外研究发现，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人获益。少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏膜完整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况。为适应胃肠道手术后早期胃肠功能特点，医院普外科在总结多年来手术后早期应用肠内营养临床经验的基础上，经过不断探索和改进，提出手术后早期肠内营养序贯疗法，进一步提高了手术后病人早期肠内营养的耐受性。
肠内营养联合肠外营养序贯疗法：
术后1～3d全量肠外营养，同时以氨基酸为氮源的肠内营养制剂并逐日增加剂量，术后第4天以氨基酸为氮源的肠内营养制剂联合短肽类制剂过度，肠内营养热量不足部分，按热量计算给予部分肠外营养补充。术后5～7d全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠外营养。
肠内营养序贯治疗即先由肠外营养向肠外营养+肠内营养过渡(表1)，再由肠内营养向肠内营养+流食、半流食、普食逐渐过渡。
五、实施肠内营养的注意事项
为增加手术后早期肠内营养耐受性，减少并发症，在实施肠内营养时，建议使用肠内营养输注泵，以增加肠内营养耐受性，减少血糖波动过大、管道阻塞等并发症。文献提示，应注意以下几个方面。(1)浓度：稀释达渗透压(特别是以氨基酸为氮源的肠内营养制剂)，防止腹泻。(2)速度：控制输注速率，尽量采用肠内营养输注泵。通常建议手术后输注速率：空肠营养管20～80mL／h，胃营养管50～mL／h。(3)温度：肠内营养输注泵管(在人体内之前)可局部加温℃，以增加胃肠道对肠内营养耐受性。但切忌整体营养制剂直接加热(易变质)。(4)洁净度：做好手部及器具卫生，避免过度使用抗生素、制酸药，以减少和避免腹胀、腹泻。(5)适应度：根据胃肠功能，选择合适剂型。必要时，建议应用益生菌、消化酶及消化液自身回输。(6)角度：在实施肠内营养时，病人体位应处于3O一45。半卧位，减少反流、误吸。
肠内营养并发症包括：
胃潴留、腹胀恶心呕吐、腹泻；导管堵塞、脱出；肠扭转或肠梗阻。
肠内营养禁忌证包括：
弥漫性腹膜炎、完全性机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻、严重呕吐或腹泻、各种休克以及胃肠道缺血等。
与肠外营养相比，肠内营养减弱全身炎性和分解代谢反应，保持胃肠道吸收力，降低肠通透性及高血糖发生率，缩短住院时问、节省医疗费用。早期肠内营养最有意义的益处在于保持肠屏障功能和完整性，减少肠道细菌易位，降低胃肠道手术、创伤病人的感染并发症发生率，降低病死率。。
手术前营养不良常增加手术后并发症发生率和病死率；这与手术创伤增加分解代谢和营养素丢失有关，应及早进行营养干预。早期肠内营养的定义仍存在争议，但多数临床医师同意手术后24—48h启用肠内营养。
我们的前瞻、对照临床研究证明：肠内营养较肠外营养更符合生理，具有保护肠屏障功能、肝功能和免疫功能，促进胃肠道功能及蛋白质合成，降低应激反应及胰岛素抵抗，降低感染并发症发生率和医疗费用等重要作用和优势]。国内外加速康复的理念均包括优化的围手术期营养支持治疗，特别是放疗后肠瘘、肠梗阻手术，胃肠道及肿瘤手术病人。
总之，对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，营养风险筛查和评估可以提早制定营养干预计划。围手术期选择合理、优化肠外肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及医疗费用。
原作者：于健春
作者单位：中国医医院基本外科
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