消化道瘘——外科医生的苦恼！！！
消化道瘘是常见的腹部外科并发症，常规的治疗方法主要包括再次手术等有创治疗，对病人造成较大创伤和经济负担，对医生也有巨大的精神压力。
那么，消化道瘘治疗的难点是什么？
内稳态失衡、消化道出血、感染、营养不良、脏器功能障碍、消化道及腹壁重建，等都是治疗难点，其中，“消化道及腹壁重建”尤为重要！
当然，消化道及腹壁重建是最后的处理措施。治疗消化道瘘的总体策略强调“争取瘘自愈，确定性手术是最后的措施。”以肠瘘为例，影响肠瘘自愈的因素包括：
?肠瘘口部肠粘膜与腹壁皮肤愈着——唇状瘘
?肠瘘管已上皮化
?远端肠襻有梗阻
?瘘管部有残腔或脓肿
?肿瘤、结核、慢性炎性肠道疾病
?放射性肠损伤
?肠管已全部或大部断裂
?瘘管过短，＜2cm
消化道瘘阶段性治疗策略
1.肠瘘的诊断与评估
2.改换引流方式或剖腹手术引流肠瘘
3.处理感染与出血并发症，纠正内稳态紊乱和脏器功能支持（生长抑素起重要作用）
4.营养支持等待肠腔粘连松解（3个月左右）
5.确定性手术，切除肠瘘，消化道及腹壁重建
以下结合病例探讨阶段性治疗策略：
1.改换引流方式或剖腹手术引流肠瘘
病例一：改换引流方式、形成管状瘘自愈的病例
病例二：经剖腹手术引流后形成管状瘘自愈的病例
剖腹行腹腔脓肿引流术的时机：
腹腔脓肿引流不畅，无法通过CT或B超引导放置或更换引流管改善引流；
腹腔感染加重，出现多脏器功能不全或衰竭倾向。
2.营养支持等待肠腔粘连松解
肠瘘病人营养支持分为三个阶段：肠瘘早期、内稳态稳定后、内稳态稳定且感染控制后，旨在强调外科营养支持的“中心法则”和“完美艺术”！何为“中心法则”？何为“完美艺术”——最大限度利用正常功能。
3.确定性手术，切除肠瘘，消化道及腹壁重建
肠瘘病人确定性手术策略包括：手术时机的确定、病人全身状况评估和支持、瘘与腹部状况评估、多个瘘手术策略的制定、手术切口及手术野的暴露。
病例三：多个瘘治疗策略：硬化性腹膜炎多处瘘病例
术后4周，瘘口1修补成功，瘘口3伤口延期愈合，病人恢复口服饮食维持生存。
病例四：外科决策——瘘与腹部状况评估：腹部畸胎瘤合并多处肠瘘
病例五：手术切口及手术野的暴露：多次腹部手术后肠瘘病例
术前CT图
术后切口图
关于复杂手术切口选择注意事项：
术前详细了解前几次手术情况（手术记录）、术后并发症的发生和发展；
术前仔细的腹部检查，了解手术切口位置，腹部触诊较柔软的部位通常提示其内腹腔粘连较轻；
术前仔细阅读腹部影像学资料，特别是腹部CT片；
切口的一端应选择原未进行过手术的部位；
多次手术后腹壁，切口选择需考虑血液循环组织愈合因素；
切口宜距粘连重或术前估计手术操作的主要部位或困难部位较近；
不宜从粘连较重或困难部位直接进腹。
关于消化道连续性重建：
腹腔内广泛黏连彻底松解是消化道连续性建立的基础；
消化道顺蠕动功能性大口径侧侧吻合减少吻合口再次瘘的发生率；
必要时需行小肠排列手术。
关于腹壁巨大缺损重建，一般采用生物补片及菱形皮瓣转移覆盖术。
肠瘘外科治疗的关键技术：
腹腔脓肿引流；
重要脏器官功能维持、水电解质平衡、止血；
腹腔开放技术；
外科营养支持；
手术入路选择；
腹腔广泛粘连彻底松解（是消化道重建的基础）；
消化道连续性重建（是腹壁缺损重建的基础）；
腹壁缺损重建。
图片来源：李元新教授讲课幻灯