患者情况
王某，男，81岁，身高cm，体重55kg。因“剖腹探查术后2月，腹壁切口粪性渗出2周”门诊就诊。
主诉：医院使用造口袋护理，但最长不超过6小时造口袋渗漏，目前使用棉垫和护理垫覆盖，每天更换数次。
查体：患者T37.2℃，ALB31.3g/L，WBC18.16ⅹ/L；左上腹见陈旧片状疤痕，近肋缘下皮肤可见粪性液体渗出，量约-ml/d；疼痛明显，NRS为5分。
选手诊断1.伤口裂开
2.刺激性皮炎
3.伤口感染
4.肠瘘
5.肠液收集困难
整体分析从图中患者信息对患者进行评估，患者BMI18.2kg/m2，身体状况欠佳，白蛋白低，所以伤口愈合不良。现有一些低热，白细胞升高，切口下缘每天约-mL渗出液，由此导致了造口周围皮肤出现粪水性皮炎，皮肤破溃。患者的疼痛评分为5分。鉴于患者当前状况，无法判断图中裸露的部分是造口还是肠管。
护理措施如果图中裸露部分为肠管：
1.图中可见，肠管上下皮肤均有破溃，由于患者疼痛明显，所以我们选用灭菌注射用水对患者肠管周围皮肤进行清洁。
2.创面使用藻酸银敷料，上层覆盖泡沫敷料，吸收肠液。在上、下凹陷处使用防漏膏填充。须行造影检查瘘口处的位置，尽可能支一个管，对患者的肠管进行保护，可以选用水胶体油纱。
3.造口底盘选择柔软的艺舒?底盘，同时行负压引流，尽可能将肠液吸出。注意负压使用低流量（70-mmHg）。
由于图片和信息的局限性，若裸露部分为造口，则有两种可能：
第一，刺激性皮炎、排泄物收集困难。此时主要采取截流的治疗方法，首先使用防漏膏填平造口周围凹陷处。之后，使用4.2mm可塑贴环贴于造口根部。造口上下破损部位使用藻酸银敷料+泡沫敷料，即可有效对抗炎症，也可很好的吸收渗液。使用胜舒?微凸底盘+腰带，对抗造口周围的凹陷。
第二，刺激性皮炎、肠瘘，同时伴排泄物收集困难。处理刺激性皮炎和排泄物收集困难的方法同上。针对肠瘘问题可采用负压吸引，需要注意几点事项。第一，置管时应避开肠管和造口，预防出血。第二，使用可塑贴环时，如果暴露处为造口则用可塑贴环围成一圈，但若为肠瘘，则需剪开可塑贴环，包裹于肠管外侧。第三，裁剪底盘时，应注意将造口和肠管一同包裹进底盘开口。
护理难点总结1.除以上处理要点之外，我们还着重医护之间的合作、配合，多学科共同处理该患者。
2.由于患者肠液分泌较多，约为-mL/天，遵医嘱，给予生长抑素，可抑制腺体和肠液的分泌。
3.针对患者造口周围皮肤发生的感染，给予抗生素治疗。患者的白蛋白较低，遵医嘱给予补充白蛋白治疗。
4.准确记录患者的出入液量，遵医嘱给予补液，纠正电解质紊乱。
5.每天为患者进行疼痛综合评定，根据不同情况给予对应措施，例如口服止疼药、静脉注射等。
6.处理时注重细微处，图中患者有两处地方皮肤已脱落，所以我们使用生理盐水进行冲洗，而不是棉球进行擦拭，可能对伤口处造成二次损伤。
7.饮食指导，在患者身体情况允许下，嘱患者进食高蛋白饮食，少食梅类、枣类、山梨糖醇高的食物，减少排泄量。
8.加强患者心理指导，爱出者爱返，福往者福来，帮助别人，快乐自己。
造口用品的选择造口袋：
艺舒?底盘、胜舒?微凸底盘
附件产品：
Brava?防漏膏、Brava?可塑贴环、腰带
专家点评郑美春老师这个病例具有一定的挑战性。接诊到这样一例病人，诊断非常重要。从图中肠袢来说，我们判断应该是一个造口，但是又位于伤口上，此时也在考虑是不是一个造瘘。如果真的是一个造口，在伤口上面有排泄物，是不是旁瘘？如果接诊到这样的患者，结合检查结果做出判断很重要。在门诊做出初步判断后应转诊至医生处，做相应的检查，帮助明确诊断。如果怀疑患者是旁瘘，需行肠镜检查旁瘘的位置。明确诊断后才能决定患者是行手术治疗还是保守治疗。
对于皮炎的处理我认为不是很难，我认为难点在于手术前如何收集患者的排泄物。图中可以看出造口上缘可能由于临近肋骨，导致周围皮肤凹陷。此时选择二件式造口袋，底盘难以黏贴牢固，所以我认为选择一件式的造口袋可能更为适用。对于一些皱褶、凹陷的地方可以使用造口附件产品进行填平。由于造口上缘临近肋骨，在剪裁底盘时应格外注意，底盘的上缘保留部分应少一些，黏贴时可能会更牢固。同时，黏贴时需要一些技巧，例如内外圈进行放射性裁剪，可能黏贴时顺应性更佳。殷燕老师如果选手怀疑该患者是一例造口周围刺激性皮炎合并伤口问题的患者，评估时应对患者进行DET评分。如果该患者为旁瘘，行负压治疗时应考虑肠液的性质，图中排泄物有部分较为黏稠，可能会堵塞管道且效果不佳。需要考虑其他更佳的治疗方法。
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