▲欢迎 进入21世纪，借助高科技的飞速发展，小儿外科发展的两大趋势愈发明显，其一是外科手术的微创化，即传统的手术采用微创技术来完成，使创伤小，切口不明显，甚至无瘢痕；另一趋势是向难度发展，突破过去人们认为的禁区，采用高难度手术治疗不可切除的病变或者不可治疗的畸形。这两个发展趋势的动力和支撑是小儿外科的精准微创（precisionandmini-trauma）技术。精准包括彻底根除病变，彻底矫正畸形，而机体正常的解剖复原，组织功能无损；根据手术要求，观察全面、立体，在更微观层次辨别病变与正常组织的界限；操作要求技术稳定、准确、精细和轻柔，少异物，去除不必要的操作，避免正常组织的人为损伤。微创包括皮肤切口小，正常组织分离少，器官移动少；身心破坏小，出血少，炎症反应轻；手术打击小，手术时间短；术后身心后遗症降到最低。精准与微创是一个事物的两个方面，互相依托，互相关联，精准必然会达到微创的目的，微创是以精准为前题，是达到精准的手段。小儿不是成人的等比例缩影，身体器官脆弱，尚待生长成熟，机体解剖和生理功能不成熟，精准微创手术技术更为必要，也是小儿发展的必然要求。
精准微创小儿外科技术的理念是以最小的创伤和最小的痛苦，来获得最佳的治疗效果。是医生和病人梦寐以求的目标，是传统手术发展成熟和科技发展创新的必然趋势。它并非一门专业，而是小儿外科工作中必须遵循的一个基本理念，和无菌观念一样，贯穿于整个临床外科的实践当中。是对现代小儿外科医生的时代要求。众所周知，外科是创伤性治疗疾病的方式，以祛除病理为目的，以付出机体损伤为代价。80年代以前，受当时条件和技术的限制，曾一度流行大切口，使患者承受较大的创伤，以求充分暴露，彻底矫治病变，认为大前提是治病。进入21世纪，人文医学时代开始推崇治病的前提是以人为本，加以发达的高科技，使小儿外科进入了微创精准的新时代。
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一、腔镜是微创精准技术的手段之一
腔镜手术通过以下3个方面改变了传统开腹手术的内涵。
①视野：以很小的空间，通过高科技成像系统，将放大数倍的清晰术野图像显示在电视显示器屏幕上，图像的放大倍数（最大18倍）和清晰程度可以超过人类肉眼的极限。医生看着屏幕，在更微观的层次进行手术，提高了外科手术操作的精准度，减少了周围正常组织不必要的移动与损伤。
②途径：传统手术从皮肤开始，逐层切开达到需要的范围，充分牵开暴露病变，便于医生的手自由伸入操作。而腹腔镜通过自然通道或穿刺孔道直接到达病变区域，更容易显露某些直接视线与照明不能达到的部位，如尿道膀胱、食道胃、结直肠等自然腔道，以及病变的下方和后方等。特别有利于探查盆腔、隔下和肝门区域以及巨大肿瘤的背后。
③操作：打破了传统手工操作的随意和不规范性，而代之以稳定的电脑程序控制和精细的器械操作，特别是机器人系统操作，为大多数常规手术提供了精准保证。
小儿腹腔镜技术是年Gans初步传入我国，过去20年来经过几代小儿外科医生的不断探索实践，大宗病例实践结果显示，腔镜在诊断疾病方面有明显优势，同时，胃十二指肠镜治疗食管静脉出血、幽门十二指肠瓣膜等，结肠镜治疗结肠息肉等，膀胱镜开窗治疗输尿管囊肿、注射治疗膀胱输尿管反流、切开治疗后尿道瓣膜等已经取代了传统开放手术。而胸腹腔镜治疗疝气、阑尾炎、幽门肌肥厚狭窄、精索静脉曲张、隐睾、胃食管反流、膈疝、漏斗胸、巨结肠、腹痛和便血等也较开放手术切口小，手术时间短，损伤轻，恢复快，被广为接受和开展，在国内外部分医疗中心已经取代开放手术。腔镜外科技术与传统外科技术相结合，给小儿带来了蓬勃发展的生机，使小儿外科发展进入了一个全新的时代，甚至改变了传统的技术方法和观念。如关于先天性巨结肠的治疗，传统的Swensons手术、Duhamel手术、Soave手术在国内大多数小儿外科中心已经让位于腹腔镜辅助巨结肠根治术和其演变而来的单纯经肛门直肠内拖出术，传统腹部大切口游离切除结肠的途径被废弃。
由于小儿腹腔操作空间小，组织器官小而娇嫩，特别是矫正畸形的重建性手术为主，所以小儿腔镜外科技术比成人难，学习曲线长，对于小儿外科医生来讲技术成熟时间也要长。通过镜管进行微创手术的操作技术与开放手术操作技术的根本不同特点是：切口小，手术视野限制不同，医生面对屏幕在二维影像视野下进行手术，缺乏直视和手感，完全以器械代替手的技巧。因此必须经过专门的训练，才能做到得心应手。从10多年来的发展经验看，腔镜手术的困难和并发症主要发生在开展腔镜临床治疗的初期，也就是学习曲线的最初技术探索阶段，结果也无法与同时期成熟的开放手术相比。但是进入学习曲线的成熟阶段，腔镜手术效果稳定，显现出超出开放手术的明显优势。遗憾的是一些医生参加培训不足或者对困难准备不足，在开展腹腔镜治疗的初期遇到困难后畏惧不前，甚至怀疑和放弃腔镜外科技术，使该技术在一些单位半途而废，或者停滞不前。其实任何一项新技术在开始阶段遇到的困难都是相似的，回顾我国小儿外科的发展历史，开展小儿外科初期同样经历了高死亡率、高并发症阶段，只是当时没有其它替代治疗手段，我国小儿外科的开创者们坚韧不拔，经过艰辛努力和不断经验总结，成功探索出今天我们看到的具有中国特色的成熟小儿外科技术。小儿外科医生只有通过正规和严格的比成人腔镜外科医生更多的训练，提高自身的能力和水平，才能缩短学习曲线的不成熟期限，真正熟练掌握小儿腔镜外科手术技术，造福于患儿。受现有科技发展水平的限制，目前腔镜外科技术尚不完美，处于发展的初级阶段，很多手工操作技术尚不能用现有器械代替。特别是术中意外大出血的控制，需快速手指按压、立即清除积血、血块等尚难做到。不得不迅速改行开放手术。此外模拟触觉的器械、与随意的无创牵开器械均不成熟，有待进一步解决。目前腹腔镜只是腹腔手术的一种可选用的微创技术，尚不能代替或满足所有开腹手术的微创精准化改进。腔镜手术有其适应证，手术者同样需要扎实的手术基本功和轻巧细致的手术技巧。如果手术者能力不足或适应证选择不当，使手术难度过大，拖延手术时间过长，反而成为有创或巨创手术。
精准微创外科是划时代的外科技术改革，其对外科基本功，如局部解剖、无菌、与麻醉等基础技术，要求更高，不能有所忽视。因为大前提是精准，微创只是结果。腔镜术者同样必须有清晰的解剖观念，细致的手术技巧。因此有人强调必须具备良好的传统开放手术基础和丰富的临床经验，具有准确分析、判断和应变能力，才能开展腔镜手术，才能在术前准确判断那些患儿的病情适合采用腔镜手术，才能在手术中遇到意想不到情况时能及时改变手术方式，圆满完成手术。目前这种训练要求是完全必要的，随着微创镜下技术的普及熟练，将来有望代替开放手术，不可能再有很多机会训练开放手术，自然就只能在镜下直接培养熟练的腔镜专家。有朝一日镜下的三维视觉问题、手指触觉问题、快速清理术野问题相继解决之后，目前的二维镜下判断距离的特殊操作技术也会全部改变或废除，自然也无必要再强调先学旧方法，再改做新方法。
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二、微创与切口
大而明显的切口瘢痕意味着手术中造成较大的损伤，且在以后的生长过程中会给患儿及亲人留下心理阴影。小儿外科过去几年来的发展趋势已经是切口变小，并且留在自然皱折或通道内。如下腹横纹切口用于腹股沟区手术，脐窝切口用于腹腔镜手术、幽门肌切开等手术，直肠内切口用于巨结肠根治手术，腹腔镜多孔操作也向单孔方向发展等。固然切口过大，创伤也大。在高中位先天性肛门闭锁治疗中，后矢状入路手术（Pena手术）曾广为流行，为了游离直肠、修补尿道直肠瘘和确定横纹肌中心，从尾骨至会阴体之间的整个皮肤和盆底肌及肛门外括约肌被纵形劈开，手术后重新缝合的肌肉难免瘢痕愈合，影响肌肉的弹性和功能，可能是该术式后便秘高发的重要因素。而腹腔镜可以在避免肌肉损伤的情况下，通过腹腔镜途径游离直肠和修补瘘管，与会阴联合途径成形盆底肌和肛门外括约肌隧道，在盆底神经和横纹肌复合体受到最小干扰和损伤的情况下成形肛门，让患儿获得更好的排便功能。
然而切口的大小及其位置应根据具体情况而定，像完成巨大肝脏肿瘤切除、肾母细胞瘤切除、甚至腹膜后神经母细胞瘤切除，甚至肝脏移植手术中采用的大切口，同样可以通过微创精准手术理念和技术，做到最大限度保护周围正常组织的结构，最小损伤和干扰周围器官的功能，达到微创治疗的目的。
腔镜切口很小，一般可以代表微创。但切口小不等于微创。有时由于切口太小致内部操作困难，增加损伤，延长手术时间与出血，反而扩大了创伤。总之，切口应该越小越好，但大前提必须是精准微创。
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三、手术微创与心理微创
手术对小儿的心理创伤不只是对患儿有损，同时牵扯了很多亲人，首先是母亲，从决定手术开始，妈妈常常很担忧，对患儿由很深的怜爱，至溺爱。受家人的影响，患儿自己也会认为手术后元气大伤，在同伴中产生自卑感。不少儿童因为手术后妈妈不许随便随同伴乱跑，限制运动，避免吃苦，发展为脱离群众，脾气特殊。手术损伤越重，问题越多。一个大疤就成了母亲和孩子终身的心理负担。因此，在治疗过程中，使患儿和家属在精神上和生理心理上不受到创伤或仅仅受到微创，是人文医学时代现代小儿外科临床工作的重要组成部分，不但要做到切口小、瘢痕小，同时必须在言语行为上随时体现关爱与信心，争取患儿与家长的信赖，也都属于实现微创观念的范畴。
未完待续。。。