医院胃肠道NOSES手术专家组在所剑主任的带领下手术量在全国名列前茅，对各类NOSES手术也积累了丰富经验，下面给予简要介绍。
一：低位和超低位直肠癌，一般距离肛门缘4cm以内的T2肿瘤采取腹腔镜联合ISR或BACON。多数人熟悉，不再赘述，对于距离肛缘4-7cm，可以考虑两步法翻出体外切除，前提是腹腔镜下游离直肠到盆底肌水平，刚好4厘米的还需要游离到内外括约肌间。
两步翻出直肠法要点：用钳子伸进直肠腔内夹住直肠残端顶部内侧壁向肛门外牵拉，当肿瘤以上的正常直肠部分被拉出肛门后就立刻停止牵拉，切开直肠残端，把被翻转的直肠腔内的系膜用钳子夹住拉出体外，然后再继续牵拉直肠就可以轻松翻出剩余的带有肿瘤的直肠部分。
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图10
从上图片可见，两步翻出直肠法可以翻出大多数低位直肠癌进行体外切断，肿瘤大和系膜肥厚都不是太大问题，可以保证切缘足够，整个翻出过程肿瘤承受很小压力，几乎没有破碎可能。而传统的翻出直肠法肿瘤大或系膜肥厚就无法翻出，或勉强翻出导致肿瘤受压严重破碎，如下图
图11
从上图可见：由于系膜肥厚，虽然直肠被强行翻出来，但肿瘤破裂，黄色直肠系膜裸露，这就不完美了，如果采取两步法先把肥厚的系膜取出，这个肿瘤并不太大的就可以轻松翻出，当然，由于系膜先取出后，翻转的直肠腔处于空虚状态，多数肿瘤大的也可以顺利翻出（如图5）
有人担心用钳子先取出系膜会不会把细菌和肿瘤细胞带进盆腔？可以说，这种可能性不大，因为用钳子取系膜时候并非要把钳子伸入到盆底那么深去操作，而是伸入到被翻转的直肠腔内，抓住系膜的一部分往外拉，拉出一点后就可以在体外用手把系膜牵引到全部拉出，因为系膜是整体相连的，抓住顶部持续牵拉就可以逐渐拉出整个系膜，并不需要伸入太深的翻转直肠腔内去操作，所以触碰不到太深的地方，更到不了盆底，而且被触碰过的翻转部分直肠要被全部切除的，剩余部分没有被触碰。当然，切开直肠残端前用稀释碘冲洗一下更符合无菌无瘤原则，但也并非是关键问题，因为怎么做都不可能绝对无菌无瘤，整个操作过程手套是随时要触碰粘膜和肿瘤的，关键是钳子进入时尽量避免接触粘膜和不要伸入太深，最后切除翻转直肠腔内最可能被污染的肠管，更换手套，切断前冲洗直肠，保留部分肠管再做腔内冲洗，腹腔内术野大量盐水冲洗，这种最后收官阶段认真全面“打扫卫生”的操作基本可以清除掉潜在肿瘤细胞和细菌。
当然，每个术式都不绝对完美，都会有风险，但翻出体外切除能保证足够切缘的准确性方面优势是明显的。切缘准确性恐怕是最主要的环节，切缘不足也是复发的最关键的因素，而两步翻出直肠法恰恰在这方面有明显优势，还降低翻出难度和减少肿瘤翻出过程承受的压力，有可能成为低位直肠癌翻出操作之金标准，这是吉大一院团队首创技术。
另外，有同道脱离实践谈理论，认为肛管本身2cm左右翻出后直肠要重叠2cm，再加上要距离肿瘤2cm以上切断，所以必须要肿瘤距离肛门7cm才能翻出切除。这是缺乏实践经验的纯理论的不合理的逻辑推算，且不说你可以游离到内外括约肌间，就是游离到盆底肌水平，翻出后充分牵拉就可以很多时候看到齿线，肛管和盆底肌也具有弹性的，不存在切除肠管时还要让翻出的直肠壁和肛管完全重叠问题。如下图
图12
所以，体外切除标本时和腹腔内切除一样，也是充分牵拉肠管切除，只是用闭合器闭合后可以放松下来看看自然状态下切缘够不够，然后再激发切断（第6-9图片），而腹腔内操作看不到肿瘤，也不太敢放松牵拉，所以切缘不够准确。而切缘准确恐怕是首先要保证的，一旦不准难以补救，而其他影响因素不确定而且大都可以补救。
另外，能翻出多少的关键是腹腔内游离的程度，我们做过距离肛缘低于4cm的直肠癌翻出，要求腹腔内游离到内外括约肌间，翻出切除标本后可以肛门外手工吻合后把吻合口送回去，在肛门口可以隐约看到吻合缝线，这就是所谓经腹腔部分ISR，比完全ISR术后肛门功能要好，因为肛管直肠乃寸土寸金之地，并非切除越多越好，达到根治目的前提下尽量保留功能。如下图
图13
图14
图15
当然，低位直肠癌也可以按照中高位直肠癌方法做NOSES，但由于切缘难以准确和腹腔内闭合残端困难等原因，不如选择翻出法更方便操作。
二：中高位直肠癌NOSES，这样的病例非常适合NOSES手术，吉大一院在这方面经验非常丰富，有独到技术特点：可以做到几乎经直肠取所有直肠癌标本。经直肠取标本的技术优势明显：直肠残端用来取标本后，最后和结肠吻合转变成吻合口，一口多用，是真正的无辅助切口的完美NOSES；而经阴道取标本是腹部辅助切口转移到阴道，增加额外损伤，同时由于切口距离直肠吻合口近，一旦直肠吻合口漏就很容易并发直肠阴道漏，所以具有潜在风险，而且仅仅适合一部分女性，有些女是不能随意切开阴道的，所以，直肠癌NOSES尽量要经直肠取标本，经直肠实在不行的时候才选择经阴道。
而吉大一院所剑和孙东辉教授团队经过研究，采取保护套联合TEM内镜套管就可以取出绝大多数直肠癌标本。具体操作步骤和技巧：
1腹腔内闭合直肠切断后，会阴部直肠残端腔内碘伏水冲洗，腹腔内再切开，然后TEM内镜扩开肛门直肠进入腹腔，经TEM内镜套管送入绑线的钉座，再经TEM内镜套管送入保护套，腹腔内距离肿瘤上缘10cm切开肠腔，送入钉座并推送到肠腔深部。
图16
然后将肠外绑线沿着肠壁纵轴向近侧轻拉，切口向远侧拉直成一条直线
图17
镜下用切割器紧靠线切断肠管，切断时尽量让切割器和系膜处于平行状态
图18
图19
图18是把绑线位于切割器近侧，图19是绑线位于切割器远侧，最后效果是一样的，如下图：
图20
图21
图22
图23
图24
这样改良钉座绑线反穿法就可以避免原来的穿出来后钉座两侧有两个角，俗称“狗耳朵”（如下图25），也不用修剪钉座覆盖系膜直接就可以吻合.
图25
所以改良式钉座绑线反穿法是所剑和孙东辉教授团队又一创新技术，具有简单快捷，钉座杆周围包裹紧密，上切缘环完整性好，消除近侧“狗耳朵”，吻合口质量高等优点。
接下来就是标本取出了，腹腔内把标本远肿瘤侧朝下，从肛门经保护套伸入抓钳，先把系膜牵引进入保护套
图26
然后再伸入钳子抓住肠壁断端牵引进入保护套，如下图
图27
此时，如果肿瘤小就可以全部进入保护套和TEM内镜套管自然就可以顺利经肛门取出，如果肿瘤大，最后就卡在TEM内镜套管入口
图28
那么腹腔内把保护套绑带结扎紧后，体外牵拉标本和保护套，直到拉不动时，连同TEM内镜套管和保护套以及标本一同拖出直肠外，如下图
图29
图30
图31
图32
这样就可以取出绝大多数直肠癌标本，即使肿瘤大，系膜肥厚也多数能成功。（如下图）
图33
然后腹腔镜下关闭直肠残端，如下图
图34
最后行直肠和乙状结肠吻合器吻合
当然，对于中低位直肠癌，大多数单纯用保护套就可以取出标本，方法同样，不再赘述，而对于高位直肠癌，就需要充分扩开腹腔内直肠腔，否则大的标本就无法经直肠取出，所以，TEM内镜套管就起到了扩张肠管和支撑作用，取标本过程中TEM内镜在前起到“开路先锋”作用，标本紧跟随内镜序贯而出就相对容易，而单纯用保护套取，是用标本自身去撞击远侧肠腔，容易被受压堆积成团等因素就不利于取出
三：乙状结肠癌NOSES。对于乙状结肠癌来说手术切除和消化道重建并不难，基本和直肠癌差不多，关键是标本取医院开展的数量，吉大一院开展乙状结肠癌数量接近直肠癌，关键是有TEM内镜套管辅助，我们举例：一个距离肛门29cm较大结肠癌NOSES手术来说明取标本关键因素
1TEM内镜经肛门反复进入肠腔，充分扩开远侧肠管
图35
图36
取标本时，先让远侧肠管套叠内镜套管，然后撤去内镜管芯
图37
图38
然后保护套进入，和取直肠癌标本操作一样，只是边撤出内镜套管边牵拉远侧肠管伸直解除套叠状态
图39
凡是取乙状结肠癌标本必须用长规格的TEM内镜套管，如下图
图40
图41
可以说没有TEM内镜辅助扩张肠管和取标本过程的支撑作用，乙状结肠癌标本经肛门取出是很困难的，所以TEM内镜套管对乙状结肠癌NOSES帮助很大，如下图
图42
当然，有些专家自己制作类似辅助设备，比如医院蔡建春院长自制塑料套管，南京医科大学黄平教授自制直肠和乙状结肠镜等都可以提高乙状结肠癌NOSES成功率。
四：结肠全切和次全切除NOSES
这个切除过程和传统腹腔镜一样，消化道重建和乙状结肠类似，关键还是取标本问题，因为这类术式主要用于慢传输便秘和家族息肉病等非肿瘤患者，所以标本取出不是肿瘤问题，而是肠内容物随着肠管不断被拉出体外，最后积存在最后的肠管，在腹腔内形成膨大部分不容易取出，如下图
图43
此时，切开体外肠管，用长吸引器伸入到腹腔内扩张肠腔内吸净液体气体或反复冲洗干净肠腔，就可以顺利取出标本，如下图
图44
图45
图46
对于广泛粘膜病变的全结肠切除，我们还采取过TEM切除直肠粘膜，回肠套入直肠肌鞘吻合NOSES手术，不详细论述，感兴趣者单独交流，简要图示如下
图47
图48
图49
图50
图51
五：对于左半结肠NOSES，取标本小的可以经直肠，大的也可以经阴道。我们采取端-端三角吻合法重建消化道，符合生理，简单易行。即：两侧肠管对合一起，一般连续三次切割缝合器切割完成环周吻合，俗称“三枪吻合法”
图52
图53
图54
图55
对于两侧肠管口径差异较大或右半结肠，也可以采取重叠侧侧吻合法
图56
这个方式我们做的不多，也没有研究其疗效，医院周海涛教授做得很早也很多，也有相关研究论文，有兴趣的可以阅读。
术后腹部效果
图57术后当时腹部情况
图58术后一年腹部情况
吉大一院NOSES专家组技术进步不断有新突破，TEM联合保护套取标本，改良式钉座反穿技术，端-端三角吻合技术，两步翻出直肠法.......都是很实用的NOSES创新项目，专家组在吉大一院胃肠疾病诊治中心主任所剑教授带领下努力提高技术水平，造福广大患者。
吉大一院结直肠NOSES手术专家组成员简介
组长：所剑教授，博士生导师，中国著名胃肠外科专家，我院胃结直肠外科创建人，享受政府特殊津贴，-年于日本冈山大学获博士学位，-年任日本庆应大学第一外科客座教授，现任美国胃肠道与内镜外科医师学会（SAGES）会员，中华医学会肠外肠内营养分会全国委员，中国医师协会外科分会全国委员，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组委员，中华医学会肠内外营养学分会加速康复外科协作组委员，中国抗癌协会胃癌专业组委员，中国医师协会外科医师分会结直肠外科委员会常务委员，中国医师协会外科医师分会上消化道医师委员会委员，吉林省政协委员，吉林省医学会肠内肠外营养分会主任委员，吉林省医学会普外科分会副主任委员。在吉林省率先开展胃癌，大肠癌的国际标准化模式，擅长胃肠道疾病规范化治疗肥胖与糖尿病代谢外科治疗等。
副组长：孙东辉教授，硕士生导师，亚洲内镜腹腔镜医师协会终身会员，中国NOSES手术联盟副主席，中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES委员会副主任委员，《中国NOSES手术专家共识》编写专家之一，中国中西医结合学会普外分会常务委员兼结直肠专委会名誉主任委员，中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科分会常务委员，中国老年保健研究会胃肠外科分会常务委员，中国医药教育协会消化疾病分会常务委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会TEM委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专委会TEM学组委员，中国医师协会肛肠医师分会大肠癌专委会委员，医院协会肿瘤外科分会委员，中国肛肠网常务编委，医院微创手术中心接受微创手术培训，医院肛肠外科进修学习。擅长胃肠道微创手术，结直肠肿瘤，便秘，盆地及肛肠疾病诊治。
副组长：王权教授，硕士生导师，亚太地区内镜腹腔镜联合会(ELSA)会员，医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员，吉林省医学会外科分会常务委员，吉林省医学会肠内外营养学会常务委员，吉林省医学会器官移植学会委员，中华现代外科学杂志常务编委，山东大学学报（医学版）编委，年留学加拿大拉瓦尔大学结直肠肿瘤中心，-年获国家留学基金赴美国Emory大学任访问学者。擅长胃肠道肿瘤的腹腔镜微创手术及加速康复治疗，复杂腹膜后肿瘤的外科治疗，腹壁疝的腹腔镜微创治疗。
副组长：王大广教授，硕士生导师，年于美国MountSinai医学院肿瘤外科进修，-年于美国MountSinai医学院病理学系分子病理实验室作访问学者，年于美国俄亥俄州立大学医学院微创外科作访问学者，中华医学会肠内外营养分会全国青年委员，中国医师协会微创外科专业委员会青年委员，中国医师协会减重与代谢外科专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤营养支持与治疗专业委员会青年委员，吉林省医师协会减重与代谢外科专业委员会副主任委员，吉林省医师协会普外科分会青年委员。擅长胃癌，大肠癌的微创手术治疗，危重患者的营养支持治疗，肠瘘肠梗阻治疗，腹外疝微创治疗，复杂疑难胃肠病外科治疗，减重与糖尿病的外科治疗等。专家组成员还有具备丰富临床经验的其他专家：徐越超教授，曹雪原教授，于金海教授，杨家锌教授，佟伟华教授，李伟教授，张路遥，何亮，陈岩，陈羽佳，夏明杰等专家。专家组刚成立不久就举办了吉林省首届NOSES手术学习班。
吉大一院结直肠NOSES专家组努力全心全意为患者提供最高质量的医疗服务！
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