临床营养通常指经消化道内或外的各种途径为患者提供所需的各种营养物质，达到预防或纠正营养不良的目的，同时起到增强患者对创伤的耐受力，促进康复的作用，通过消化道内途径提供营养物质称为肠内营养(EN)，如患者每天“全部”营养物质由胃肠道内供给即全肠内营养(TEN)；通过静脉等非胃肠道途径供给营养物质称为肠外营养(PN)，如患者每天“全部”营养物质由胃肠道外途径供给即全肠外营养(TPN)。
现在，多数学者认同EN有助于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能，防止细菌易位，减少感染发生。近来的研究还表明早期应用EN能有效地补充危重患者的营养，降低创伤后应激和高代谢反应，增加腹部内脏血流量，减少和阻断内脏源性炎症介质产生，改善内脏功能。EN已成为许多疾病的治疗手段，下面就EN的部分临床应用作一介绍。
一、EN在围手术期的应用
患者一般须在术前禁食12～18h，在术后最初几天内也被认为需要尽量避免进食，通常认为，在创伤或手术后的最初几天内，胃肠道处于麻痹状态，不宜进食。然而，这仅仅适合于胃和部分结肠。因为小肠和另部分结肠仍保持活动性。理论上持续EN供给是可行的，至少可用鼻饲管绕开麻痹的胃。因此有学者提出新的观点：围手术期的持续EN。
由于禁食可能产生不良后果，术后即时EN和围手术期EN应缩短术前饥饿时间。年Sunzel指出传统的术前饥饿是通往肝功能障碍的第一步，Sunzel还指出，由于手术创伤相关的交感神经兴奋，耗竭的糖原储存不可能在术中或术后即刻恢复，胰岛素拮抗也与术前饥饿相关。
最近有人指出术前供给葡萄糖可显著减少这种拮抗。非独肝细胞需要术前EN供给，黏膜细胞也需要。即使是短期能量缺乏也会导致粘膜功能下降。术后即刻给予EN对患者病情转归至关重要，急性期反应是立刻发生的，血清内毒素高峰在最初12h内出现，其后不久出现微生物易位。术后最初12h的黏膜代谢状态与病情转归紧密相关。McDbnald等曾在一项研究中观察了例应用EN的患者，结果显示病死率显著降低，而且那些早期使用EN的患者无须预防应激溃疡。此外，没有观察到EN患者中出现吸人性肺炎。
对术前及术后饥饿危险性的认识，导致了对传统手术期间应用PN的重新评价。Hung认为现存术前禁食的惯例所带来的潜在并发症的危险性是明显的，终止这种强加的、可避免的生理和心理上的伤害可能成为一种需要。“等待排气”原则应替换为“肠道能用就用”或“利用它否则就失去它”的原则。
年Pruitt报道了对严重烧伤患者进行围手术期EN的经验，“他们在手术室里还持续进行EN”。尽管他们没有给出具体的时间及每小时所给EN的种类和数量，但可以理解为在整个围手术过程中，经肠内给予了相当可观的热量。没有发生EN相关的并发症，作者总结“只要确保管子的位置恰当，EN可在围手术期安全持续进行”。这次早期尝试带动全世界许多其他中心进一步探索。更近一次更广泛地研究描述了在40例患者的次手术过程中(每例患者约4次手术)予以持续EN的经验。相似的另一组由40例患者组成，但在次手术过程中停止了EN(每例患者约3次手术)，围手术期持续EN组表现出明显的热量增加(P0．)，伤口感染发生率降低(P0．02)，同时维持血清白蛋白在25rng几时所需补充的白蛋白减少(P0．04)。
总结：
“只要严密观察饲管的位置和患者的耐受能力，对烧伤患者在手术期间予以持续EN是安全的”。这一信息不仅对于烧伤患者，而且对于每年数以百万计的其他手术患者都可能是重要的，目前，对于消化道手术患者围手术期应用EN国内外已有大量报道并将术后给予EN的时间提前至术后12h，也有术后即刻给予EN的报道。这些报道对围手术期应用EN已有共识，但在EN的给予时间仍有分歧，给予EN的量和剂型无标准。在EN的应用过程中还存在着患者难以耐受，误吸等有待解决的问题。
二、EN在危重患者的应用
对外科危重患者而言，营养支持是重要的辅助治疗手段。机体在危重状态下对代谢改变极为敏感，蛋白质供给不足，导致免疫功能受损，将促进感染及多器官系统功能不全综合征的发展。而营养不当和途径选择上的差异，均可影响代谢及器官功能，严重者可危及生命。C尚rgieff和Ku91er就危重患者营养支持途径的选择作了讨论。
可以肯定，早期EN可提供能量需要，降低炎性反应，维持肠黏膜完整，与PN相比并发症少。但危重患者使用EN有一定困难。这主要受创伤后肠道运动功能恢复规律、消化吸收功能和内脏灌流等因素的影响。创伤后胃、小肠和结肠的恢复规律依次为小肠、结肠和胃。因此，过早给予EN常会发生呕吐物误吸，特别是在撤除呼吸机时更易发生。
创伤早期，肠道消化吸收功能未完全恢复，肠道营养应使用短肽营养剂，这类营养剂几乎不需肠道消化。现也有主张在EN营养液中加用纤维素，以改善肠道屏障功能，防止细菌移位。但高纤维配方常会导致胃肠胀气，早期应用时必须注意。
另外，内脏灌流与肠道营养的关系十分密切。危重患者内脏灌流不足，更易发生营养代谢并发症。早期EN是促进肠道灌注还是加重肠道缺血有待进一步研究。肠道在应激及营养支持中起着不可替代的重要作用，Berry等认为，即使在胃、结肠麻痹时，空肠亦具有一定的吸收功能。如胃肠道有功能，应首先实施EN或EN+PN，并依病情逐渐向完全EN过渡，希望达到临床上理想的治疗效果。
三、EN在重症胰腺炎的应用
营养支持在重症胰腺炎中的作用，得到普遍肯定。但长期PN所带来的问题不容忽视，如导管相关感染发生率达17％，肠道屏障功能可能受损，肠道细菌移位，肠源性感染率增加。重症胰腺炎的死因80％以上是胰腺及胰外组织的继发感染所致，而且PN越久，代谢并发症的可能性越大，因而就促使人们寻找一种更为合理的营养支持方法。已知急性胰腺炎是自身消化性疾病，减少胰液分泌、避免炎症进展，防止“反跳”，是营养支持中首先考虑的问题。
近来有研究表明，食物分解产物可刺激肠黏膜释放胰泌素的量，距幽门越远越少。距幽门90cm以上时，可不构成对胰腺的刺激作用。空肠内注入中性要素饮食对胰腺的分泌无明显影响，同样成分的要素饮食，在pH降至3.5时，则表现出强烈的胰腺刺激作用。
另外，胃内输注要素饮食亦能明显促进胰腺的分泌，这是由于胃酸和胃泌素分泌增多，致使胰泌素分泌增多，进而刺激胰腺大量分泌。因此，经空肠给予要素饮食便可避免头、胃、肠三相的胰腺分泌，使胰腺保持静止修复状态，更符合胰腺炎治疗的要求。一般认为过早给予肠道饮食，将引起胰腺炎症状的复发。临床上一般PN达2～3周时，才转为EN，使胰腺有较长的静息与修复时间。
近年来，随着对肠道屏障功能认识的深入，已发现在重症胰腺炎时，胰周感染和胰外器官的细菌感染90％以上来自肠道。因此，如何减少重症胰腺炎时细菌移位以及内毒素的吸收，是近几年来临床医师什么偏方能治白癜风北京治疗白癜风怎么治