临床案例
患者，男性，64岁，年12月7日在全麻下行直肠癌根治术，术中留置单腔中心静脉导管（颈内静脉置入）。术后由于患者发生肠瘘，禁食时间较长，持续给予卡文进行肠外营养治疗。每次使用CVC常规输液前给予生理盐水冲管，输液结束后给予预充液封管。
年1月2日为患者行静脉治疗时，像往常一样，输注前抽回血良好，并给予生理盐水冲管，连接输液器进行输注时，液体不滴。检查穿刺部位无红肿、硬结，导管长度正确，无打折。反复抽回血，并用预充式导管冲洗器冲洗，效果不好。考虑中心静脉导管留置时间过长，连续输注卡文肠外营养液二十多天，怀疑管道部分堵塞，与医生及患者沟通后，将导管拔除。拔除之后，对导管进行仔细检查，发现导管内多处有丝状血栓附着，导管头端堵塞严重。如图：
中心静脉导管（CVC）作为临床先进的输液工具，应用越来越广泛。它可以减轻患者重复穿刺痛苦，避免高渗液体对外周静脉的刺激，节约护士操作时间，还可以根据患者病情随时建立静脉通路，维持患者的生命体征。因此不仅用于长时间输液治疗、胃肠外营养治疗及特殊药物治疗等，还用于急危重症患者、消化道大手术患者及化疗患者等。
目前常见的置管途径有颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉及股静脉置管。在导管使用过程中，导管堵塞是最常见的并发症，加强导管的维护和护理，预防导管堵塞是临床上最重要的环节。
导管堵塞的原因：
1、护士因素护士正压封管手法不正确,封管时静脉注射速度过快,未形成涡流，而夹导管小夹子时太慢,导管内易形成血栓发生堵管。案例中赌管原因可能就是由于输液结束后冲封管手法不正确，因为有时会在肝素冒里残留脂肪乳液，所以需要一边正压脉冲封管一边退针头，将肝素冒残余药液冲洗干净。当然，也不乏以下几种原因。
2、患者因素老年患者高血压、高血脂、血液粘滞度高，血流缓慢，易形成血栓；大手术后患者自身D-二聚体升高,因组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高,患者自身保护性反应致使机体血液处于高凝状态易堵管。
3、药物因素胃肠外营养治疗患者,静脉输液时由于高营养物质部分黏附在管腔内壁也会引起导管的堵塞；脂肪乳营养液大分子黏附性强,输液结束后冲管不彻底,导致堵管。
4、导管因素导管机械性损伤导致血管内皮形成血栓堵塞管口，或导管在血管内扭曲，导管内口贴近血管内壁可以导致完全或不完全堵塞。
5、导管留置时间中心静脉导管在患者体内时间越长，导管内的沉淀物越多，导管堵塞几率越高。
有相关老师指出：CVC除在输注前后冲管外，在输注过程中也应该Q4或Q6冲管一次，医院怎么做的呢，欢迎留言探讨。
预防措施
1.CVC维护三部曲：A-C-L
A即Assess，导管评估功能，每次输液之前，应冲洗管道并抽回血，判断导管功能是否健全；
C即Clean，有效冲管，输液结束之后，冲洗管腔中的药物，避免药物间的相互作用，避免药物粘附在管壁，保持导管功能良好；
L即Lock，有效封管，采用正确的封管手法和适当的封管液进行封管。正压封管时速度不可过快,否则导管内不形成涡流致使冲管不彻底；在传统注射器内保留少量（如0.5-1ml）冲管液，防止注射器引起的血液回流。责任护士要熟练掌握正压封管手法及CVC置管封管流程。
先冲管后封管、封管时夹闭和断开连接的正确的操作顺序，可预防断开连接时血液回流（顺序：封管先关闭开关夹，再移除注射器）
根据INS指南解读：
冲管液的选择：
a)预冲液或0.9%生理盐水，不使用静脉溶液容器（如输液袋）作为获得冲管的来源。
b)当药物与盐水不相溶时，先用5%的葡萄糖冲管后再用生理盐水冲管。
冲管液的量：中心静脉导管为10ml。
封管液的选择：中心静脉导管目前无研究，推荐应用肝素盐水或不含防腐剂的0.9%氯化钠。
封管液的量：为导管和输液附加装置的容量再增加20%。
2、使用导管输入大分子营养物质如脂肪乳剂、大量止血药、血制品，输液结束后要用20ml生理盐水正压冲管。CVC置管常规8h正压冲管1次,使用注射器至少要大于10ml。
3、责任护士要了解患者堵管发生的高危因素,根据病情合理安排输液顺序,先输乳剂后输非乳剂,输液速度不可太慢,不小于5ml/h,以免发生堵管。
4、护士要经常巡视病房,密切观察导管通畅情况，防止导管折叠、扭曲、受压等；并及时更换液体,防止液体滴空，血液倒流。
5、责任护士做好健康宣教,指导患者合理活动,减少对CVC置管的刺激。尤其患者烦躁用力咳嗽时,可以用手压住穿剌部位,减轻压力,减少堵管的可能。
6、减少导管使用时间，《静脉治疗规范》中提到外周静脉留置针应72-96h更换一次，PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品说明书，但对于CVC导管无具体时间，但应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者的病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。临床上大家有的认为可以留置2周，有的认为可以留置4周。目前并无文献指南提出CVC留置具体时间的依据。案例中患者中心静脉导管留置时间达26天，留置时间越长，发生堵管的几率越大。有研究表明CVC留置时间＞28d是导管相关性血行感染发生的高峰时间。
导管堵塞的处理
导管出现堵塞时，应使用注射器尽力回抽，严禁向内推注，以防肺栓塞；部分堵管时注入尿激酶U/ml3-5ml封管30分钟，带血块松动后用力回抽，仍不通时则只能拔管。
CVC在临床上已广泛应用，优点显而易见，深受医生、护士、患者的喜爱，我们必须掌握对导管的正确维护和护理，以延长导管留置时间，减少导管相关性并发症的发生。
作者：小年糕
图片：作者提供
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