?1、临床资料
患者，女，77岁。因恶心、呕吐伴肛门停止排气、排便5d于年4月22日急诊入院。呕吐物为墨绿色胃内容物，伴剑突下压痛，无腹胀，呕吐后症状缓解，自觉尿量减少，未予重视，5d来症状渐加重，遂来我院就诊。
患者自发病以来未进食，未解大便，小便深黄、量少，体质量明显下降。患者既往有心脏起搏器置人手术史，否认其他急慢性病史。
体格检查：
体温36.3℃，脉搏60次/mm，呼吸18次／mm，血压/67mmHg(1mmHg=0.kPa)。患者发育正常，神志清楚，皮肤及巩膜无黄染。
腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠型及蠕动波，腹壁无异常搏动；四肢湿冷，剑突下压痛，无肌紧张，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性。
腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界正常；肠鸣音亢进，约5-7次/mm，移动性浊音阴性，未闻及振水音及血管杂音。
直肠指检：直肠四壁光滑，未触及包块、狭窄及溃疡，指套未染血。
实验室检查：
WBC18.80×/L，中性粒细胞占0.88，RBC4.55×/L,Hbg/L,Crumol/L,BUN30.9mmol/L,K+5.21mmol/L,Na+.4mmol/L，血pH7.1。
腹部立位X线片检查：
腹上区气液平面，诊断为肠梗阻。腹部CT检查：胆囊壁增厚与十二指肠粘连窦道形成（胆源性结石直径约4cm），胆道积气，左髂区肠道积气、积液、扩张，考虑胆道感染，机械性肠梗阻。见图1。
2、术前治疗
患者人院诊断：(1)胆石性肠梗阻；(2)胆囊十二指肠瘘；(3)急性肾衰竭；(4)水电解质酸碱平衡紊乱；(5)心脏起搏器置入术后。
入院后完善相关检查，禁食，给予持续胃肠减压，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，扩容补充血容量及抗感染等治疗。
经上述治疗后患者病情得到控制，尿量增多，3d后复查：WBC9.80×/L，中性粒细胞占0.83，RBC4.60×/L.Hbg/L,Cr48umol/L,BUN7.5mmol/L，K+4.51mmol/L,Na+.4mmol/L。3、术前讨论杜鹏副主任医师：患者因恶心、呕吐伴肛门停止排气、排便5d急诊人院，根据病史特点、实验室和辅助检查结果初步诊断较明确。已予禁食，持续胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、扩容补充血容量及抗感染等治疗。
谷春伟主任医师：该患者根据腹部立位X线片及CT检查，诊断基本明确，入院经对症、支持治疗后，其尿量增加，Cr和BUN下降至正常范围，电解质基本恢复正常，肾衰竭缓解，血常规改善，但患者始终未排气、排便。
这提示肠梗阻未解除，据CT检查结果测得梗阻部位结石直径约4cm，自行排出可能性较小，具备手术指征，故应行手术治疗。
吴浩荣主任医师：患者目前胆石性肠梗阻诊断明确，经保守治疗后，病情有所缓解，考虑目前梗阻因素保守治疗无法解除，故应行手术治疗。
手术方案：考虑CT检查结果示结石所致梗阻在左髂区，手术取左髂区经腹直肌切口，探查腹腔，解除梗阻，如有坏死肠管，则行肠段切除术。
因患者年龄大，发病急，术前基础情况欠佳，且有心脏起搏器置入病史，是否一期行胆囊切除术和修补瘘口视术中探查结果决定。
本次手术需与患者及家属充分沟通，告知其可能存在的手术风险及术后愈合情况，必要时术后需转ICU加强对症治疗。
4、手术治疗患者于年4月25日全身麻醉下行剖腹探查+小肠切开取石术。术中切开腹膜见淡黄色浑浊液体溢出，吸引器吸引约mL，探查回肠距回盲部约80cm处可及肠道内一质地坚硬结石，直径约4cm，完全阻塞肠腔，近端回肠充血肿胀明显，表面炎性附着，色稍暗，远端小肠空虚。
于结石处纵行切开肠管，完整取出结石，横行缝合肠管切口并联合浆肌层加强缝合，检查肠管能通过两指，血运良好，吸净周围渗液。
探查胆囊三角见胆囊呈萎缩性炎性改变，壁增厚，内无结石，周围组织粘连严重，与十二指肠球部粘连致密，有内瘘形成。
探查后考虑患者基础情况差，一期行胆囊切除+瘘口修补术创伤大、时间长，且胆囊内已无结石存在，与家属沟通后决定暂不予切除胆囊，仅解决结右导致的肠梗阻。
温生理盐水冲洗腹腔，逐层关腹，盆腔放置1根引流管。
术后病理检查为混合性结石。术后诊断为：(1)胆石性肠梗阻；(2)胆囊十二指肠瘘；(3)腹腔和盆腔积液。
患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后4d进食流质饮食，第5天拔除腹腔引流管，术后9d拆线出院。随访至年12月，患者恢复良好，复查B超内瘘口未显示，胆囊炎症消退。患者目前无二次手术治疗愿望，嘱其门诊随访。
5、总结
吴浩荣主任医师：胆石症的并发症中，胆石性肠梗阻属于极少见的一种疾病，其发生率占肠梗阻的1%-4%，好发于老年人，尤以老年女性患者多见。
由于该病临床表现缺乏特异性，误诊率高，临床诊断主要依靠病史及影像学检查。
对于既往有胆道结石疾病发作史，后继发肠梗阻临床表现的患者应考虑本病可能，对自述没有胆道结石病史的患者，亦应认真仔细检查。
本例患者否认既往结石病史。X线片检查是诊断胆石性肠梗阻最基本、简单的检查手段，但胆道结石多为透X线的阴性结石，胆道积气常因肠腔扩张积气、积液而显示不清，故腹部X线片对病因诊断帮助不大。
CT检查能很好地显示引起肠梗阻的环状高密度结石，同时利用螺旋CT三维重建功能，可立体清晰显示胆结石在胃肠道内嵌顿和近段肠管扩张情况。
胆石性肠梗阻由于其特异性，CT表现为Rigler三联征。这易于与其他原因引起的各类肠梗阻及其他急腹症相鉴别。本例患者术前经CT检查明确诊断。因此，CT检查是胆石性肠梗阻最有价值的检查手段。
目前，对于胆石性肠梗阻的手术治疗方式存在争议。外科手术主要有两种：一种为一期行单纯肠切开取石术，解除肠梗阻症状，二期行胆囊切除+瘘口修补术；另一种为一期切开取石+胆囊切除+瘘口修补术。
Donati等认为：胆石性肠梗阻多数患者年龄大，全身合并症多，不能耐受一期手术应仅行肠切开取石术，待患者一般情况改善后二期手术。
Spaziani等认为：二期手术增加了患者痛苦、住院费用及住院时间，一期手术患者的病死率及并发症发生率与二期手术患者比较，差异无统计学意义，因此，提倡积极行一期手术治疗。
笔者认为可根据具体情况灵活选择手术方式，但基于患者多因急性肠梗阻急诊入院，且多为老年患者，身体基础情况差，最佳手术方案应为一期仅行单纯肠切开取石术，解除梗阻，二期再行胆囊切除及瘘口修补术。
文章摘自《中华消化外科杂志》年8月第13卷第8期P-
文章作者：梁庆余杜鹏谢佳明吴浩荣谷春伟钟丰云
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