本研究就肠瘘术后手术部位感染的相关性和独立性危险因素进行探讨，并就此提出营养指数指导措施，现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取我院年8月至年8月收治的60例择期肠瘘手术患者为研究对象，男23例，女37例。年龄28～68岁，平均(48.93±8.93)岁。BMI指数17～32kg/m2，平均BMI指数(25.93±4.82)kg/m2。其中有8例发生手术部位感染，百分率为13.33%，命名为发生组;其余52例患者未发生手术部位感染并命名为未发生组。所有患者及其家属均了解本次调查步骤和注意事项，并签署知情同意书。
1.2研究方法
收集患者性别、年龄、BMI、糖尿病史、高血压史、吸烟史、抗生素使用、腹部放射治疗、术前住院时间、手术持续时间、术中输血量、术中保暖措施、术后营养指数预测、术后营养开始时间等资料。
1.3观察指标
观察患者发热、切口疼痛、切口敷料浸湿情况，判定患者是否存在SSI。根据年美国疾病预防控制与预防中心(CDC)对医院感染监测系统的标准评价:浅表切口感染、深部切口感染、器官或腔隙部位感染。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0统计学软件，计数资料采用两样本的x2c检验，等级资料采用两样本的Wilcoxon秩和检验。检验水准a=0.05。
2、结果
单因素分析发现，糖尿病史、术前住院时间、手术持续时间、术中保暖措施、术后营养指数预测、术后营养开始时间为影响肠瘘术后手术部位感染的相关性因素;经多因素logistic回归分析发现，糖尿病、术中保温措施、术后营养指数预测、术后营养开始时间为影响肠瘘术后手术部位感染的独立性危险因素。
3、讨论
SSI医院获得性感染第三位，对于直肠手术后发生率更是居高不下。肠瘘患者由于其生理位置，术中常处于重度污染环境，因此，术后手术部位感染发生率显著高于其他胃肠道手术，基于此，肠瘘手术患者尽早诊断SSI，可有效保持手术效果和控制医源性感染。本次60例肠瘘术后患者中有8例患者发生手术部位感染，占比13.33%，经单因素分析，糖尿病史、术前住院时间、手术持续时间、术中保暖措施、术后营养指数预测、术后营养开始时间为影响肠瘘术后手术部位感染的相关性因素;经多因素logistic回归分析发现，糖尿病、术中保温措施、术后营养指数预测、术后营养开始时间为影响肠瘘术后手术部位感染的独立性危险因素。现分析如下。
3.1独立性危险因素的发作机制
3.1.1糖尿病糖尿病患者大部分伴有血脂代谢异常、血管循环障碍等问题，由于血糖持续升高，影响患者代谢、循环功能，导致血脂升高，动脉硬化，累及末梢神经，进而周围组织和器官的供血和供氧能力下降，若长时间处于此环境，损害肠瘘切口部位神经功能，影响今后肠道蠕动和消化功能，且循环障碍可引发免疫防御系统机能下降，高血糖环境为致病菌的生长、繁殖创造有利条件，增加手术切口感染风险，甚至影响手术切口部位修复能力，影响组织愈合。
3.1.2术中保温措施
肠瘘手术患者大部分采用开腹手术，若缺乏保暖意识，机体长时间处于低体温，患者可出现肝、肾代谢功能和凝血功能下降，但手术部位持续引流下出血量并未减少，为致病菌侵入浅表、深部及器官创造条件，且手术低体温除增加手术部位感染外，还可增加患者出现寒战、麻醉苏醒延迟、苏醒躁动等风险，影响手术效果，增加手术风险。
3.1.3术后营养预测
目前，医院营养学的研究和应用尚处于探索性阶段，仅依靠患者肠胃感知耐受度、消化情况等进行试探性术后进食，未基于科学性营养水平预测、提供针对性营养指导意见，而患者在多次试探性营养指导下感知腹部疼痛、消化不良等症状，患者出现进食排斥和恐惧感，伴随时间延长，甚至出现营养不良、切口感染、延迟愈合等风险，直接影响免疫功能和炎性因子的改善效果。
3.1.4术后营养开始时间
近些年，快速康复外科理念未全面实施，大部分仍执行术前8h禁食水、术后排气再进食的措施，易增加术后低血糖发生，而此项风险因素与术后营养预测存在相互影响和作用关系。
3.2围手术期干预和预后营养指数预测措施
术前动态监测血糖值并据此给予患者胰岛素和降糖药物治疗，以有效控制血糖;术中实施预见性和防护性保温措施，如手术室、手术台、输注液、肢体末端、暴露肢体的保温，避免影响患者肝、肾代谢和循环功能。术后尽早开始营养支持:基于快速康复外科理念的患者于术后6h给予10%葡萄糖注射液口服，以达到刺激肠道蠕动，缓解低血糖，为实施营养指数预测的营养支持提供先期条件。预后营养指数预测:手术当日抽取外周静脉血5ml，进行血清CＲP，Hb，WBC，PLT，PCT及ALB生化检查。参照WHO的生化检查标准，其中贫血女性Hb＜g/L，男性＜g/L;WBC增多:WBC计数＞11×/L;ALB减少症:ALB＜35g/L;及PNI预后营养指数:通过测定ALB、三头肌皮褶厚度、转铁蛋白和皮肤延迟过敏反应这4个变量进行。经测定，PNI＜30%为低度危险，30%～50%为中度危险，PNI≥50%为高度危险。结合患者PNI所处风险级别拟定进食种类，如液体食物或可溶性食物(牛奶、米汤、豆浆、奶粉、奶糕、豆粉、淮山粉、炒米粉、鸡蛋等)，进而达到营养素摄入、消耗相平衡，以提高患者免疫力和机体代谢能力，逐渐恢复机体防御机能和抵抗病毒能力。
总之，肠瘘术后发生手术部位感染的独立性危险因素为糖尿病、术中保温措施、术后营养开始时间、预后营养预测，且均相互影响和作用，护理人员应结合患者个人营养指标和血糖情况拟定针对性干预措施，以避免术后手术部位感染，快速促进患者康复。
原作者：梁斐，钱惠玉
原作者单位：医院胃肠外科
通信作者：钱惠玉
转自：康复快营养中心
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