（五）妇科肿瘤腹腔镜手术的原则
妇科恶性肿瘤中的子宫切除手术的范围
妇科恶性肿瘤的腹腔镜下子宫切除手术仍然采用的是开腹手术的分类标准和评估措施，采用的是NCCN指南推荐的Q-M分型（见表1）。
手术的基本原则
腹腔镜手术必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治术的原则，包括：(1)强调肿瘤及周围组织的整块切除、肿瘤操作的无瘤技术、足够的切缘、彻底的腹膜后淋巴结切除（腹主动脉旁和/或盆腔淋巴切除）。
中转开腹手术的原则
在腹腔镜手术过程中，确实因出于病人安全考虑需行开腹手术者（包括大血管和其他重要器官损伤），或术中发现肿瘤在腹腔镜下无法达到理想切除或肿瘤切缘不充分者，应当及时中转开腹手术。
4.穿刺口保护和腹腔冲洗
标本取出时应注意保护穿刺口，防止穿刺口肿瘤细胞种植。对于腹盆腔有肿瘤播散的病人，术毕应行腹腔灌洗以尽量清除腹腔内游离癌细胞。灌洗液可选用蒸馏水、5-氟尿嘧啶（5-FU）或顺铂等，对于此类病人如条件许可，应优先选择术中腹腔化疗。
（六）妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的种类及主要参考步骤
因手术通道的建立决定了器械操作范围的大小，因此需根据手术范围及病人个体情况精心设计手术通道以满足手术的特殊需要。如下考虑将有助于穿刺孔的选择：(1)一般而言，经腹腔途径，腹腔镜通过脐部通道置入或腹正中线脐上或脐下；(2)经后腹腔途径，腹腔镜通道常取腋前线或锁骨中线。各操作孔间的距离需保证在8cm以上。理想的情况为，手术医师所操纵的两个器械在手术部位成45～90°角。操作器械与镜子间的夹角应小于90°，以免形成反向操作。
腹腔探查活检术(1)常规探查
置入腹腔镜后常规全面检查盆腹腔情况（见图6），查看盆腹腔有无积液，子宫及双侧附件形态、大小、有无肿物、肿物大小、表面情况、盆腹腔有无粘连、子宫直肠窝有无粘连和转移病灶、肝表面和膈面是否光滑和有无粘连，结肠旁沟有无肿物以及大网膜、肠系膜、和肠管表面有无肿物等。对可疑部位进行活检，必要时可经阴道放置举宫器或举宫杯操纵子宫以充分暴露子宫直肠窝及双侧附件。
(2)卵巢肿瘤的探查活检术
①探查盆腹腔：检查卵巢肿瘤是原发或是继发、双侧或是单侧、实性或是囊性、肿瘤包膜是否完整、有无破裂以及与周围的关系。检查输卵管、子宫、直肠和膀胱等有无浸润。仔细检查高危区域，如横膈、大网膜、腹膜、肠系膜和阑尾等，在可疑区域，包括粘连区、结节等部位取腹膜活检。如图7所示。
②细胞学检查：腹腔镜置入后先检查有无腹水以及腹水的量、颜色和性质，并取腹水做细胞学检查。如无腹水则用～ml生理盐水从上而下冲洗膈下、结肠旁沟、子宫直肠窝等处，回收冲洗液做细胞学检查。
③卵巢肿瘤的切除和活检：为了避免肿瘤破裂导致分期改变，手术中尽量避免肿瘤破裂，可以将卵巢肿瘤植入标本袋后再切除肿瘤或卵巢，或将切除的患侧附件全部置入标本袋，提取标本袋至穿刺口处，稍扩大穿刺口，提拉标本袋，在标本袋内将标本逐一取出，取标本过程中切记勿让标本污染穿刺口以免穿刺口发生肿瘤种植。将标本送快速冰冻病理检查以明确肿瘤性质及类型，则根据冰冻活检的结果决定具体手术方式，包括肿瘤细胞类型和级别以及患者的情况决定是行保守性手术，还是全面分期手术。
④对侧卵巢活检：对术前阴道超声未提示卵巢回声异常，术中肉眼观察正常的对侧卵巢，FIGO不建议术中活检，外观或影像学提示不正常者应取活检。
2.盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术
淋巴结切除的范围也按照开腹手术的要求，对不同的疾病切除不同范围的淋巴结。特别是对腹主动脉旁和髂血管周围的淋巴结,均应在血管鞘内切除，切除闭孔和腹股沟深淋巴结切除务必完整彻底，包括切除闭孔神经深层的淋巴结。
（1）腹主动脉周围淋巴结切除：对IB1期及IIA1盆腔淋巴结明显增大或明确有转移的宫颈癌、IB2期及IIA2期的子宫颈癌、I期高级别子宫内膜样癌、II期及以上子宫内膜样腺癌、高危型（透明细胞、浆液性乳头状）子宫内膜癌及卵巢癌均应行腹主动脉周围淋巴结切除术。如图8所示，切除范围分肠系膜下动脉水平（第三水平）、左肾静脉水平（第四水平）。对于子宫内膜癌和卵巢癌，建议腹主动脉周围淋巴结切除达肾静脉水平。手术方式可行经腹途径（术者站于病人左侧的常规操作方式或站在病人足端面向病人头端的操作方式）、经腹膜外途径。体位：取头低足高位以充分暴露手术视野，切除下腔静脉右侧及表面、动静脉间、动脉左侧淋巴脂肪组织，术中操作轻柔，避免撕裂血管及损伤肠管。
（2）骶前淋巴结切除：打开左右髂总动脉分叉间的腹膜，向骶尾部延伸切除淋巴脂肪组织（见图9）。避免损伤骶前血管，一旦损伤则处理非常困难。
（3）盆腔淋巴结切除：切除髂外、髂内血管周围淋巴脂肪组织。如图10所示，外界达腰大肌表面，内界达髂内动脉及闭锁脐韧带，头侧界达右左髂总动脉分叉或髂内外动脉分叉，足端界达旋髂深静脉，背侧界达髂内动脉静脉血管网表面。注意切除闭孔神经外侧与腰大肌间的淋巴脂肪组织。
（4）经腹膜外途径腹主动脉旁淋巴结切除术：经腹膜外的腹主动脉旁淋巴结切除术具有对盆腹腔脏器影响小，术后肠粘连、肠梗阻发生率更低的优点。但因受操作空间的限制，对腹后腔气腹的建立、操作孔位置的选取有更高的要求。除了外科医师的个人偏好及经验外，既往有腹部手术史、肥胖者，均为采用经腹膜外途径的指征。术中要充分利用髂外动脉、输尿管、肠系膜下动脉、卵巢血管等解剖标志来指引手术操作。
（5）前哨淋巴结定位与切除：前哨淋巴结(sentinellymphnode，SLN)是指原发肿瘤转移时引流区域淋巴结最先累及的淋巴结。通过生物活性染料和（或）放射性同位素进行示踪显影，可以精确定位SLN（如图11所示）。相对而言，外阴癌SLN检测发展比较成熟。进行SLN定位前，最好先建立腹腔镜手术通道，然后在癌灶周围局部注射生物活性染料（如亚甲蓝、纳米炭或吲哚菁绿），接着在腹腔镜引导下循染色的淋巴管走行，寻找第一个着色的淋巴结，定位为SLN，即可切除送病理检查。病种不同，示踪剂注射部位和方法多有不同。外阴癌通常选择在癌灶周围局部皮下注射示踪剂；宫颈癌的SLN定位方法，有两点注射法和四点注射法之分，即在宫颈3点、9点（两点法）或0点、3点、6点、9点（四点法）注射示踪剂；子宫内膜癌SLN定位方法，可选择宫颈、宫腔或宫底浆膜层。
3.腹腔镜下筋膜外全子宫及双附件切除术（图12）
将子宫举向一侧，辨认输尿管行径，在近卵巢处用双极充分电凝卵巢血管后（如需高位离断卵巢血管则用超声刀打开骨盆漏斗韧带表面腹膜，充分游离卵巢动静脉，避开输尿管用双极高位电凝卵巢血管），用超声刀或剪刀离断血管；避开输尿管打开阔韧带后叶至子宫峡部水平；在距宫角2cm或以上电凝、离断圆韧带（越近宫角越易出血）；打开阔韧带前叶至峡部水平，打开膀胱子宫反折腹膜，分离子宫颈阴道间隙，下推膀胱至宫颈外口水平下方；分离宫旁疏松组织、充分暴露子宫血管，在峡部水平凝结后离断子宫血管（如用举宫杯则在杯上缘部位离断子宫血管）；紧贴宫颈凝结、离断宫旁结缔组织；用电凝勾或超声刀沿着杯状举宫器上缘，即阴道穹窿部切开穹窿，取出子宫及双侧附件，如盆腹腔有标本则经阴道取出标本后2-0可吸收线经阴道或腔镜下缝合阴道残端。
术中需注意在处理卵巢血管、子宫血管及宫颈旁结缔组织时易损伤输尿管，特别是子宫血管及宫颈旁结缔组织断端出血时，故在凝结、离断时应尽可能分离周围组织，且在离断组织的保留端留有足够的凝结闭合组织。
4.腹腔镜下广泛子宫切除术
（1）腹腔镜下广泛子宫切除（B型）
①分离直肠阴道间隙：助手把子宫举向前上方，充分暴露子宫直肠反折腹膜，使之伸张，打开子宫直肠反折腹膜，分离直肠阴道间隙至子宫颈外口下2～3cm。
②处理子宫骶韧带：打开直肠侧腹膜，分离直肠侧壁与骶韧带间隙，游离盆段输尿管，打开直肠侧窝，游离骶韧带，凝结离断双侧骶韧带1/2（图13）。
③处理膀胱宫颈韧带：提起膀胱侧角及输尿管，沿输尿管后上方分离膀胱宫颈韧带宫颈部分用超声刀离断，向外下方分离膀胱侧角及输尿管（图13）。
④处理主韧带：将输尿管及膀胱向外下方牵拉，于输尿管内侧凝结离断1/2主韧带（图13）。
⑤经阴道或腹腔镜下离断阴道上部分，切除部分阴道组织（图13）。
（2）腹腔镜下广泛子宫切除（C1型）
①切断子宫周围韧带：将子宫举向一侧，提拉卵巢悬韧带，用超声刀打开卵巢血管周围腹膜，裸化血管，凝结后离断，打开腰大肌表面腹膜至子宫圆韧带，在圆韧带外1/3处凝结离断圆韧带，横向峡部打开阔韧带前叶。
②处理膀胱宫颈（阴道）间隙：向头端举子宫，打开膀胱腹膜反折，分离膀胱宫颈（阴道）间隙至宫颈处口下方3cm。
③处理直肠侧间隙及直肠阴道间隙：游离腹下神经将输尿管及输尿管系膜从阔韧带后叶游离，向骶尾部分离直肠侧间隙，将腹下神经从骶带向外侧分离，离断骶韧带腹膜部；打开直肠阴道间隙至宫颈外口下方3cm，在直肠侧壁水平离断骶韧带至阴道需切除水平。
④切断、游离子宫动脉：牵拉闭锁脐韧带，于髂内动脉前干起始部内侧找到弯曲的子宫动脉，沿子宫动脉向宫颈部分离，尽可能裸化子宫动脉，于髂内动脉起始1cm处以双极电凝并切断子宫动脉。再提起子宫动脉断端向子宫颈方向牵拉，分离输尿管与子宫动脉间隙（注意子宫动脉分出的输尿管营养支易拉断出血），将子宫动脉完全向宫颈部游离。
⑤膀胱宫颈韧带的解剖：向头端平推举宫器，夹持膀胱侧角并向侧前腹壁方向牵拉，于输尿管内后上方分离输尿管与宫颈间隙（勿损伤深部子宫静脉），暴露膀胱宫颈韧带中央叶，超声刀离断
（注意保持与输尿管的距离，以免热损伤）。于膀胱侧后方、阴道侧方、输尿管内后方斜向膀胱侧窝分离膀胱、输尿管、阴道侧间隙（第四间隙）至膀胱侧窝，分离输尿管与主韧带中外段间组织，充分游离膀胱宫颈韧带外周叶（其中有膀胱神经及膀胱静脉）。
⑥膀胱宫颈韧带后叶血管的解剖分离：在膀胱宫颈韧带后叶中小心分离膀胱中静脉和膀胱下静脉（从膀胱至宫颈走行注入子宫深静脉），电凝并切断，保留膀胱宫颈韧带外周叶深部的神经组织。
⑦分离子宫深静脉和下腹下神经丛：主韧带由浅层的血管部及深层的神经部（盆腔内脏神经）组成，两层界限以子宫深静脉为解剖分界线。为了保留神经部，先在血管部中找到子宫深静脉，于子宫深静脉汇入髂血管处右电凝闭合血管及表面组织并切断之，提起断端向子宫颈方向牵拉、分离靠近子宫颈旁，通常会见有膀胱静脉于宫颈旁汇入子宫深静脉，仔细游离并离断膀胱静脉，将主韧带的血管部充分向宫颈游离。在主骶韧带间分离盆腔内脏丛神经与腹下神经丛间隙（骶韧带外侧部分），找到两者交汇处，仔细分离腹下神经丛内侧与宫颈间的间隙，辨认腹下神经直肠支、宫颈支并离断，沿宫颈旁间隙向宫颈侧前方分离，将盆腔内脏丛与腹下神经丛汇合而成的下腹下神经丛向宫颈外侧方分离，同时在主韧带血管部近宫颈处阴道侧水平离断膀胱宫颈韧带外周叶表层组织，于第四间隙外侧、宫颈前侧方将腹下神经膀胱支从宫颈分离出来，同时离断宫颈支及阴道支，保留膀胱支（图14）。
⑧切断阴道旁组织：分离出下腹下神经丛的膀胱神经丛后，可见在膀胱侧窝与直肠侧间隙间的结缔组织，横行离断宫颈阴道旁组织至阴道需切除的水平。
⑨广泛子宫切除：根据病灶范围，切除（经阴道或腹腔镜下）正常阴道1.5～2.0cm，经阴道取出子宫及盆腹腔标本，确定阴道切除的长度后，缝合（经阴道或腹腔镜下）阴道残端。
（3）腹腔镜下广泛子宫切除（C2型）：不行保留神经，其余于上述相同。
（4）腹腔镜下外周扩大根治术的广泛子宫切除（D型）：在C2型广泛子宫切除的基础上，游离侧髂内动脉，断之，游离和切断两侧髂内动脉的各个分支、切断髂内静脉的各个分支，切除周围结缔组织达侧盆壁。在闭孔内肌、骶丛及梨状肌上孔表面切除切断髂腰、臀上及闭孔血管，切除表面组织。在其进入盆腔处切断阴部及臀下血管，暴露出肛提肌、闭孔内肌、梨状肌及骶丛汇合的分支，切除宫旁盆侧壁所有的淋巴组织及盆腔病灶，盆壁骨化切断主韧带和阴道旁组织，达到完全盆腔扩清术的解剖层面。
（5）腹腔镜下宫颈根治性切除术：根据手术路径的不同，目前主要形成4种手术方式：①完全腹腔镜宫颈根治性切除术；②腹腔镜下保留神经的宫颈根治性切除术；③腹腔镜辅助阴式宫颈根治性切除术；④改良腹腔镜辅助阴式宫颈根治性切除术。见图16。
①完全腹腔镜宫颈根治性切除术
A.处理膀胱宫颈（阴道）间隙：在完成盆腔淋巴结切除的基础上，辨清输尿管走行并充分游离，向头端举子宫，打开膀胱腹膜反折，分离膀胱宫颈（阴道）间隙至宫颈处口下方3cm，初步建立阴道旁间隙。
B.处理膀胱宫颈韧带：用超声刀向侧方剪开阔韧带，于子宫动脉下方提起膀胱宫颈韧带前叶，距离宫颈旁2cm处，用超声刀离断膀胱宫颈韧带前叶，顺势分离和扩大膀胱阴道旁间隙，然后用分离钳轻轻提起并向侧方牵拉输尿管，使之远离宫颈，用超声刀慢凝并离断膀胱宫颈韧带后叶，使输尿管完全游离（注意防止子宫动脉主干损伤）。
C.处理直肠阴道间隙：打开直肠阴道腹膜，充分分离直肠阴道间隙，并于骶韧带侧方分离、建立直肠旁间隙，充分分离主韧带和骶韧带，距宫颈旁3处，用超声刀分别离断子宫主韧带和骶韧带。
D.离断、切除宫颈：在腹腔镜直视下，距离宫颈约3cm处，用单极电勾环形切除阴道，将断端提起并向腹腔内翻，然后用电勾距离宫颈内口约1cm处完全切断子宫颈，从阴道将标本取出。
E.重建盆腔结构：将宫颈断端和阴道断端全层间断进行端端缝合，并将宫颈后壁断端分别与骶骨韧带断端进行缝合重建盆腔结构。然后用可吸收缝线关闭前后腹膜。
②腹腔镜下保留神经的宫颈根治性切除术：与完全腹腔镜宫颈根治性切除手术步骤大致相同，只是在切断主韧带前需仔细辨认自主神经的走行，充分游离并保留。
③腹腔镜辅助阴式宫颈根治性切除术：在腹腔镜下完成盆腔淋巴结切除后，转向到阴道进行宫颈根治性切除手术操作。
④改良腹腔镜辅助阴式宫颈根治性切除术：大部分手术步骤与完全腹腔镜宫颈根治性切除相同，在腹腔镜直视下完全离断子宫主韧带和骶韧带后，需移至阴道进行宫颈切除手术操作。
(6)腹腔镜下宫颈残端及阴道切除
①用分离钳向上提起膀胱与宫颈残端的腹膜，用超声刀于宫颈残端顶端和侧方剪开腹膜，充分游离膀胱宫颈（阴道）间隙（术前可先向膀胱灌注亚甲蓝生理盐水，利于辨认膀胱的边界和膀胱宫颈/阴道间隙）。从骨盆入口处避开输尿管并打开侧腹膜，辨清输尿管走行后，充分游离输尿管至宫颈旁。
②自髂总动脉分叉处起，沿髂外动脉走行用超声刀剪开后腹膜，至圆韧带入腹壁处，并在此处凝固切断圆韧带，从切断的圆韧带及喷侧壁腹膜处弧形切开后腹膜，于膀胱腹膜反折处汇合。沿髂内动脉走向剪开后腹膜，辨认和找到脐侧韧带，暴露和游离子宫动脉。沿膀胱宫颈（阴道）间隙下推膀胱，游离宫颈和阴道前壁。
③于髂内动脉分叉处1cm凝结并离断子宫动脉，继续松解、游离输尿管直至膀胱宫颈韧带处。建立和扩展阴道旁间隙，用超声刀依次剪开膀胱宫颈韧带前叶和后叶。
④操纵宫颈残端或阴道顶端向头侧牵拉，距离宫颈顶端约2cm处剪开直肠阴道之间的腹膜，分离直肠阴道间隙直至阴道后壁3cm处，于骶韧带侧方打开直肠旁间隙，暴露骶韧带，于宫颈或阴道顶端附着处3cm处，用超声刀分别离断骶韧带和主韧带。
⑤距阴道壁2cm处环形切开阴道，将残端宫颈及宫旁组织从阴道取出，然后缝合阴道残端。
(7)腹腔镜下盆腔廓清术：盆腔廓清术是指整块切除膀胱、内生殖器官、盆段输尿管、直肠及乙状结肠连同盆腔腹膜及淋巴结（图18）。目前大部分廓清术是用于放化疗后复发患者的二次手术，仅少数作为初始手术用于癌症或泌尿生殖或肠道生殖道瘘。由于该手术范围和手术创伤均极大，需在有条件的妇科肿瘤专科开展。
①侧向扩大性宫旁组织切除：切除髂内血管及其分支，以达到更大范围的切除子宫旁组织,切除腰骶神经丛、梨状肌及闭孔内肌的真盆侧壁。扩大性侧向宫旁组织切除包括结扎髂内血管系统及其分支，暴露出骶丛神经,切除宫旁盆侧壁所有的淋巴组织，彻底切除盆腔病灶。
②尿液改道：回肠代膀胱,最常用的尿液改道方法，当回肠受到高剂量。可控膀胱,正位膀胱;
③粪便改道术：结直肠吻合术,肛提肌上全盆或后盆腔廓清术中，结直肠吻合术可明显提高患者的生活质量。
④回肠造瘘：可保护结直肠吻合口，还能保护回肠代膀胱后的回肠吻合口，肠道功能恢复更快使患者能更早进食。
⑤外阴、阴道、盆底重建：部分或全部阴道和/或肛提肌，从而造成性功能的丧失。全层或部分移植瓣及肌皮瓣、生物工程组织均可用于阴道重建。肛提肌下全盆廓清术后会造成会阴的大块缺失，从而造成盆壁的祼露，易发生肠道瘘。大网膜毯联合肌皮瓣、乳房植入假体填充盆腔缺损。
5.腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术（图19）
(1)皮下腔隙建立：在脐部切一1cm大小切口，提拉下腹壁（沿Trocar转入方向），经切口斜行朝腹股沟方向穿刺置入10cm大小的Trocar，潜行直至腹股沟区，设定气腹机最大压力为15mmHg，注入二氧化碳，在腹股沟区建立皮下腔隙。置入腔镜，观察皮下气腹建立情况，必要时用镜管钝性扩大气腔。分别于脐耻间、左（右）脐与髂前上棘连经中点处置入5mm的Trocar。
(2)淋巴结切除：将气腹机最大压力下调为10～12mmHg，沿腹壁深筋膜层表面向腹股沟韧带方向，切除浅筋膜深层的Scarpa筋膜层，保留浅层的Campa，继续向股部延伸，沿股动脉及大隐静脉切血管周围淋巴脂肪组织（股部深筋膜），上界达腹股沟韧带上方4cm，内侧界达耻骨结节，外侧界达髂前上棘，下界达股内收肌与缝匠肌交界处（腹股沟韧带下方4cm）。术中注意保护大隐静脉，辨别其属支（旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉）。在切除股深淋巴结（隐静脉裂孔深部、股静脉内后侧）时勿损伤股静脉。
(3)在皮下腔隙最低点处表面皮肤切一切口，置入脑室引流管负压吸引，术区加压包扎。
6.腹腔镜下大网膜切除术
(1)体位及穿刺孔选择：完成了盆腔区域手术的病人，将患者体位由头低臀高位改成头高臀低位。在剑突与脐部连线中点水平左锁骨中线处取5mm切口，置入5mm的Trocar。如单纯行大网膜切除，可经脐耻连线中点置入腔镜，脐水平左右锁骨中线、脐耻连线中点腋前线置入操作器械。如有粘连，则先分离上腹腔腔的粘连，恢复各器官、组织的正常解剖位置和结构，以免损伤临近器官或组织。
(2)大网膜的切除：如图20所示。助手用分离钳钳夹横结肠处大网膜并上提，辨清胃、横结肠、大网膜和胃大弯动脉弓。超声刀在胃大弯动脉弓外侧无血管区切开部分大网膜。沿胃大弯（在胃大弯动脉弓内或弓外均可以），用超声刀慢切模式切除大网膜前叶，左侧分离达脾胃韧带，右侧达胰十二指肠动脉根部，遇有大的血管用双极电凝闭合再切断。助手将离断的大网膜前叶下拉，暴露横结肠，在横结肠中部距横结肠约0.5cm处用超声刀切开大网膜后叶一切口，助手钳夹切口处大网膜，暴露切口和横结肠。用超声刀沿着横结肠逐步切断大网膜后叶，两侧分别达脾曲和肝曲。在脾曲处大网膜后叶往往与脾脏有粘连，切除时紧贴脾脏离断大网膜。完整切除后将离断的大网膜置于直肠窝。
7.腹腔镜下阑尾切除术
阑尾切除的主要步骤与开腹手术的相似，可直接用超声刀离断阑尾系膜及阑尾动脉至阑尾根部，并于距离阑尾根部约0.5cm用4号丝线结扎（勿太用力，以免切割组织断裂），在结扎线外0.5cm处切断（超声刀）阑尾。在回盲部结肠表面缝合荷包包埋阑尾残端，切除的阑尾置入标本袋内取出。
8.腹腔镜下卵巢移位固定术
对于年龄在40岁以下的IIa期以前的子宫颈癌和早期子宫内膜癌患者（告知患者风险），可以保留外观正常的双侧或单侧卵巢，此时需要行卵巢侧腹壁悬吊术。具体操作如下：卵巢与（不含输卵管）自子宫切离之后，沿着卵巢悬韧带剥离，剥离的距离必须让卵巢足以固定在外前侧腹壁，要求在脐水平以上3～4cm的位置，此位置可以减少放射线治疗对于卵巢造成伤害。卵巢固定点必须有足以显像的标记以作为术后放射线治疗可以探测卵巢所在位置的根据，一般采用钛夹标记。
9.关闭阴道残端、放置引流：
将切除的子宫、附件、大网膜自阴道取出，生理盐水冲洗腹腔。用2/0可吸收线在腹腔镜下或阴式连续缝合阴道断端。检查盆腹腔，彻底止血。在子宫直肠窝放置一腹腔引流管，自下腹部穿刺口引出。缝合腹壁伤口。
（七）术中注意事项
术中应注意循筋膜或组织间隙分离和解剖，准确暴露血管、神经等重要结构的分布和走行，以简化解剖和手术方法；并且循间隙分离和解剖，术中易于操作；对于子宫颈周围血管应该做到裸化以避免血管闭合不彻底引起的手术中出血，同时做到精确界定子宫颈周围组织的范围和彻底切除病变组织。同时应准确辨认和处理各主要大血管的分支和变异分支，避免意外损伤和出血；还应注意可能出现的变异输尿管，以免损伤而导致输尿管阴道瘘。
（八）手术后观察、处理及随访
1.早期处理
妇科肿瘤腹腔镜手术后的观察与处理如下：
(1)密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量；
(2)维持水电解质酸碱代谢平衡，给予抗生素防治感染。
（3）鼓励患者手术第二天下床活动，并进食流质饮食，逐渐发展到常规饮食；
（4）手术后监测排尿情况，根据手术范围决定拔尿管时间，单纯子宫切除术后第二天可拔除尿管，广泛子宫切除一般术后10～12天拔除尿管，并测残余尿，检测残余尿到达ml以下，拔除尿管。对于卵巢癌患者手术后及时（不超过一周）进行化疗。
2.晚期处理：手术后抗癌综合治疗，根据肿瘤性质制定方案，给予化疗、放疗和免疫疗法。
3.长期随访与管理：按照肿瘤管理规定，登记随访所有的患者，一直持续5年。
（九）手术常见并发症
1.术中并发症：除了腹腔镜手术特有的并发症（皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等）以外，妇科肿瘤腹腔镜手术还有如下并发症。
（1）术中血管损伤
常见血管损伤：①腹主动脉及腹腔静脉损伤，②髂总和髂外静脉分支部位损伤，③闭孔静脉丛损伤，④子宫、阴道静脉丛损伤。
处理：一旦发生血管损伤，首先评估损伤的程度和镜下处理的难易度，以最快的速度作出开腹或腹腔镜下修补的决策。然后采用修补、缝合、凝固或血管吻合的方法进行处理。
（2）膀胱的损伤
腹腔镜广泛子宫切除术治疗子宫颈癌时，最容易损伤的部位是锐性分离膀胱与子宫颈及阴道的间隙，以及切断膀胱宫颈韧带。对于不慎撕破或切开膀胱者，可以行腹腔镜下修补术，一般用3/0的可吸收线分两层缝合，手术后留置尿管不应低于7天。且加强尿管和拔除尿管后的排尿管理，以免导致膀胱功能障碍。
（3）输尿管的损伤：输尿管损伤分直接损伤（含锐器、外压力损伤及电热灼伤）、间接操作。直接损伤需视具体情况行修补、吻合或输尿管移植术，并置双J型输尿管支架，术后保留导尿管7～10天。双J管一般于手术后1～3月拔除。间接损伤，即输尿管瘘，多在术后10～20天出现，有的瘘孔可自行愈合，但大多数需要放置双J管或再次手术处理。
（4）肠道的损伤：一般发生在有腹腔或腹膜粘连严重或肿瘤侵犯肠管时，如发生肠道损伤，1cm以下的小裂口可以在腹腔镜下修补缝合，如裂口较大或遇电损伤时，可以将左侧10mm穿刺口扩大，将肠管从此口牵拉出腹腔，并进行修补缝合。如拉出困难者，则该开腹进行修补，以免发生肠瘘。手术后禁食5～7天左右，以免影响肠壁的愈合，以及由此而形成肠瘘。
2.手术后的并发症及处理
腹腔镜子宫颈癌术后并发症与开腹手术基本相同。主要有：术后出血、输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、腹腔感染积脓或积血、淋巴囊肿或下肢淋巴水肿、下肢静脉栓塞及肺栓塞、排尿及排便功能障碍。针对发生的并发症采用相应措施进行处理，有时需要多学科的合作处理。
四、腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的疗效评价
腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤能否达到与开腹手术相同的效果是妇科学界