外科引流是指将存在于体腔、关节腔、器官或组织内的积血、胆汁和胰液等积液引出体外（外引流）或流至体内另处（内引流）。外科引流在外科手术前后被广泛应用，是外科工作中一项重要的基本操作。
1.外科引流的历史
外科引流的概念形成于公元前15世纪，当时的医学家观察到感染的创口或脓肿在发生自发性破溃后病人的全身状况会随之改善。由此认识到应用机械的方法引流可能会改善病情，促进愈合。而真正意义上的外科引流是由Hippcrates和Celsus描述用导管开始。在年Chassaignac介绍了软橡皮管的应用。Kehrer在年试把纱布放在橡皮鞘内以避免粘连，即人类使用的第一根烟卷引流。Kehrer于年描述了目前双套管吸引引流的前身。Heaton在年将虹吸引流用于持续吸引。年Yates在试验中观察到腹腔置入1根引流管后，会迅速地被网膜及周围组织包裹，与整个腹腔隔离。因此，提出局限的引流是可能的，但整个腹腔的引流在物理学上和生理学上是不可能的。
Madding等为代表的外科医师曾提出使用引流本身不但没有危险，而且还可以挽救病人生命的观点。“若有怀疑，即放引流（whenindoubt，drain）”则一直被认为是外科医师必须遵循的原则。这些观念一方面使外科医师充分认识到外科引流技术的重要性与必要性，同时也难免产生一种误解，即放置引流即可保证手术安全，由此易导致忽视对外科基本技能的长期培养与训练。另一方面又严重地束缚了外科医生的手脚、从而导致外科引流的适应证被盲目地、不必要地扩大化。实际上，外科引流本身也存在着一定的风险，其并发症包括出血、感染、吻合口梗阻、瘘、慢性窦道形成、引流物压迫周围组织、周围脏器损伤、引流管放置不当引起的插入部位疝形成等等。只有正确、合理地把握外科引流的适应证，才能避免因不必要的外科引流给病人造成更多的痛苦和负担。
2.引流物的生物学效应
引流物在体内是一种异物。Calnan认为，留置体内的异物，其生物学效应可概括为六种现象：（1）即刻的排异（炎性）反应；（2）延迟排异反应，可达数周至数年；（3）形成包囊，即纤维组织包襄异物，无排异反应；（4）形成包囊，但纤维组织包接不完善，炎性反应可持续；（5）异物被缓慢的吸收；（6）异物完全的被组织接纳。
引流物的生物学效应在其与身体组织接触后不久即可出现，组织呈炎性反应，可有毛细血管扩张和其通透性增强，白细胞以及血浆、淋巴液、组织液的渗出等变化。在引流物的周围，可有巨噬细胞、纤维母细胞、以及胶原纤维包绕，并可很快地形成厚薄不一的纤维性包膜。在腹腔又可有大网膜和（或）小肠等脏器与其粘连。大约在7～10天后将形成包裹性窦道，并将引流物与腹腔其余部位分隔开，除非窦道与胃肠道等腹内脏器相沟通，否则其引流效果将受到影响。另外，在消化道行吻合或缝合修补手术时，置放的引流物如果贴近吻合口或缝合线，其生物学效位引起组织炎性反应，吻合口或缝线部位的血循环、淋巴循环可受到影响。如果引流物又对其有机械性压迫或腐蚀作用，则极其不利于吻合口或缝合处的组织愈合，甚至造成局部组织坏死、感染，促进发生消化道瘘或渗漏的发生。此外，开放式被动性外科引流或无细菌滤器的半开放式吸引引流，外界细菌可经引流物进入体内，导致感染性并发症。
3.外科引流的适应证
必须明确外科引流应用的适应证，即：
（1）有积液（血）的创面，可放置引流，将其排除，有助于术后观察。
（2）消化道手术，由于组织本身或技术上的缺陷，有消化液渗漏之可能时，置入引流或可在其发生后，将消化液引出。
（3）减压性引流，可用于胃或十二指肠造口或胆总管内置T管引流等。
（4）十二指肠结肠的腹膜外损伤以及直肠损伤，因肠壁愈合能力差，腹膜外组织抵御感染的能力弱，也应无例外地引流到腹腔外。
（5）肠管损伤缝合后，可能愈合不良者，最好也作预防性引流，以防止感染及渗漏的发生。
（6）腹腔内存在严重感染或已有脓肿形成者，引流是重要的治疗措施。
4.引流物的选择
临床上，理想的外科引流物应满足下列条件：（1）有效的引流作用，不易堵塞。（2）对组织无刺激，无损害，不诱发炎性反应或感染。（3）质软，可弯曲，不易断裂或压瘪。（4）不变质，不老化，不致畸，不致癌，无毒、过敏性反应。（5）不透X线。（6）材料易得，易于灭菌，价格便宜。（7）当不需要时容易拔除。
现举例说明：腹腔，特别是部位深在或引流量多者，应首选硅胶管或双套管行闭式负压吸引引流，保持负压为20kPa；或半开式水泵引流，维持负压于～kPa。胆囊切除术可选用烟卷或Penrose引流。胆总管内宜置放T形乳胶管或橡胶管。乳腺癌、甲状腺癌根治术，用细硅胶管行闭式负压吸引引流。甲状腺大部切除可用细乳胶管或塑料管引流。Miles手术，骶前腔引流可用2根或1根硅胶双套管引流。切口引流已较少应用，可选用薄胶片引流。肉芽创面可用凡士林纱条引流。胸腔引流选用硅胶或橡胶管，并连接于水封瓶行闭式引流。
5.外科引流的分类
外科引流可根据引流途径分为内引流和外引流，也可根据引流的动力分为主动性引流和被动性引流，还可以根据引流的作用分为预防性引流、诊断性引流及治疗性引流。
5.1预防性引流又称安全引流或保险引流，引流的目的之一在于防止手术区积血积液，通常在手术区皮下伤口内及吻合口附近放置。对于腹腔深部手术，尤其是肝、胆、胰及血管手术，放置预防性引流，通过观察引流物的色、质、量，还可随时了解有无手术野出血、胆漏、感染等不良因素存在。传统观点认为，腹部手术应该常规放置引流，而甲状腺等出血较多的手术也应该常规放置。近年来，大量的研究及临床试验表明：预防性引流应慎重考虑。
众所周知，腹腔内的引流管会很快被大网膜、肠管等脏器所包绕粘着而与游离腹腔隔绝成为一窦道。Yates早在年就提出要引流整个腹腔无论从物理学或生物学的角度都是不可能的。因此在弥漫性腹膜炎时，只要病原解除，腹腔感染区清拭及冲洗后不必放置引流。文献中有甚多前瞻性随机资料证明，在单纯脾切除后、急性穿孔性阑尾炎、腹膜炎时，放置腹腔引流会使腹腔内及切口感染率成倍增加和延长病人的住院时间。何况在随后发生切口疝及粘连性肠梗阻的可能也明显增多。某些情况下，如阑尾炎症局限时，引流从理论上可能会防止脓肿形成，但临床实际并非如此。Greenallcf的例穿孔性阑尾炎前瞻随机性研究，结论是放置引流组与非引流组相比并未因放置引流而降低腹腔脓肿的发生率，Store的研究更明确，放置引流后增加了粪瘘的发生率。
文献中争论的焦点之一就是单纯性胆囊切除（OC）后放置引流管的利弊。有学者认为，放置管后，有利于胆瘘等并发症的发现和处理。而反对的意见认为，放置引流后胆瘘、出血等并发症发生率较高，以不放为好。一般认为，OC术后并发症发生与胆道解剖变异及手术操作相关，而与放置引流无关。对于腹腔镜胆囊切除术（LC）后是否要放置引流，文献较一致的认为，应该选择性的放置引流。因为LC较OC并发症发生率高。选择的适应证一般为：萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊积脓或术中胆囊穿孔；胆囊三角区渗血又难以电凝止血；胆囊三角区解剖不清；对术中出血或胆囊床渗血较多者；可疑胆管损伤者、脏器损伤者；伴有严重肝硬变者等，其指征可适当放宽一些。
传统认为肝癌肝切除术后应常规于膈下和（或）肝下放置引流，然而研究发现，只要强调术中精细切肝，处理好重要的管道系统，肝断面缝扎彻底不留死腔，术后一般不会出现大出血、胆漏等。另外，肝癌切除术后多会有程度不同的腹水形成，放置腹腔引流会引流出大量的腹水，大量的蛋白质也随之丢失，又进一步促进腹水的大量形成。而且，在有腹水大量形成的腹腔放置引流管，增高的腹内压会使腹水经引流管周大量流出，致使腹腔与外界相通，极易由此造成继发性腹腔感染和诱发肝功能不全、肝性脑病。年又有人发表新的研究结果，认为不只是肝癌切除术后不须常规留置引流管，普通的肝切除也不需常规留置引流管。
另外，对于甲状腺部分切除或者囊内切除是否否要常规放盟引流现在也存在较多争议。
5.2治疗性引流对已感染的病灶或已发生病变的部位进行引流，称为治疗性引流。近年来外科引流的发展，特别是在超声、CT或MRI引导下的各种引流技术的发展，为疾病的治疗提供了广阔的空间。目前从头颅到胸、腹腔各部位的组织器官都可以利用介入引流的方法，逬行穿刺或置管引流、放置支架，对疾病进行有效的治疗。其方法简便，定位精确，创伤小且安全，不需特殊器械，费用低，超选择性强，足以代替过去某些传统的剖胸剖腹技术。许多疾病通过引流而免于手术，或为手术创造了条件，在手术后引流则可弥补手术的不足，促进脏器功能早日恢复和伤口愈合。
经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）和内镜鼻胆管引流（ENBD）：是两种胆道外引流方法，在造影之后置管引流减压，以降低血清胆红素，达到减黄和控制胆道感染，改善肝功能，为进一步手术作准备。特别适用于年老体弱、不能耐受手术者。
低负压持续吸引引流（LSSD）：按不同情况可选用封闭式、开放式或灌洗吸引式。其中封闭式吸引应用较多，可有效避免逆行感染。开放式吸引常用于上腹部脏器联合切除术。而灌洗负压吸引技术可使引流更为有效，并可延长留置时间，起到控制感染的作用，如重症急性胰腺炎的术后治疗中，在病人的胰头、胰尾、小网膜腔及腹膜后间隙放置多根引流管并进行灌洗负压吸引，甚至组成一个由带侧孔的乳胶管组成的灌洗吸引系统，待炎症改善后逐渐拔除。
经皮穿刺置管引流（PCD）：随着B超、CT等技术日益发展，穿刺引流的精确度也越来越髙。与开腹引流相比，PCD对组织创伤小，失血量少，实质性脏器的单发脓肿首先考虑PCD。临床上对肝脓肿及肝贤囊肿在超声引导下穿刺抽液、置管引流、固化治疗已成为常规，并取得很好的疗效。
内镜介入内引流：内镜下置入支架内引流，为近年来开展的新技术，目前多用于无法根治的恶性黄疸或病人全身情况差、不适合外科手术者，是一种痛苦小、减黄效果好的介入治疗，其成功率达94%，且可延长其平均生存天数，部分病人可再手术切除肿瘤。
5.3诊断性引流现代医学的发展，特別是彩像医学在外科的临床应用，使传统的外科穿刺引流诊断发展到在超声、CT引导下的介入引流，对疾病实施正确的诊断。常用的有诊断性腹腔灌洗（DPL）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、经十二指肠内镜胆胰管造影（ERCP）、内镜鼻胆管引流（ENBD）等。其他还有经T管、十二指肠管等各种引流管注入造影剂进行摄片诊断等方法。
须特别强调的是肝移植术后胆管引流及胰腺移植后的膀胱引流。肝移植术后T管引流不但可以观察胆汁的量及性状，而且可通过检查胆汁中cyclosporine或FK的浓度来调整免疫抑制剂的用量。胰腺移植后的膀胱引流可观察胰液的分泌情况，从而判断胰腺的功能，同时通过检查尿淀粉酶及pH值的改变而早期诊断胰腺的排斥反应。
6.放置引流的注意事项
6.1建立有效的引流通道引流管放置遵循捷径、低位的原则，即应尽可能放在较低和邻近引流的部位，且戳孔在最低位；引流距离要短而直接，以保持通畅，避免引流管扭曲、受压、受阻。
6.2根据引流物性质，选择合适直径的引流管及引流方式腹腔存在严重感染或有大量积液时，单一引流管通常难以达到充分引流的目的，一般须用双套管引流和三腔管引流，甚至多管灌洗引流。
6.3尽可能减少破坏解剖结构和生理功能可根据不同的感染部位，选择适当的引流途径，如肝、膈下及盆腔脓肿的引流。
6.4避免引流管损伤周围组织注意引流通道及引流管放置的选择，如引流管不能与吻合或修补部直接接触，也不能直接压迫大血管、神经和肠管，以免发生大出血、肠梗阻、肠瘘等严重并发症。
6.5为减少切口感染、裂开和疝的发生引流管戳孔应选择切口旁或在引流区最近、最直接的腹壁另戳孔引出，一般不应通过切口；戳孔时还应注意止血，避免损伤腹壁动脉；戳孔的大小应与引流管的直径相适应，过大可致疝的形成，过小则可致引流不畅和拔管困难，引流管要妥善固定，防止其落入腹腔或脱出。
6.6选择生物可降解或低反应材料制作的引流管柔软的、易屈的引流管可减少邻近组织机械压迫性糜烂及坏死。
6.7引流管或异物能增加切口感染的机会引流管为细菌逆行污染提供了途径，应该尽量选择封闭式主动引流，减少逆行感染；同时带孔或网眼的引流管可因邻近的组织长入而闭塞，故引流管应尽可能早拔除。
7.引流物拔除的时间
一般说来，切口置放的薄胶片引流，可于术后24～48h拔除。烟卷或Penrose引流，可于术后48～72h拔除。为排出渗液（血）的引流，在其引流量甚少（＜30～50mL/天）或胆囊切除术引流量少且无胆汁时，可于术后2～3天拔除。为引流外渗（漏）的消化液的引流，宜在术后5～7天，引流液少于10～30mL/天，无瘘发生之可能，拔除后改用凡士林纱布条引流以保持窦道，分次逐渐拔除。减压性引流，须在包裹性窦道形成或减压脏器功能恢复，拔管前夹管2～3天，无不良反应或行造影检查（如经T管逆行胆道造影无异常），通常在术后10～21天予以拔除。腹膜外或腹腔后的引流物也应拔出晚些，拔除后还应保持引流道的通畅，以免发生深部脓肿。如腹腔内已有脓肿形成或已并发肠瘘，则引流物不应轻易拔除，如有引流不畅现象应扩大引流口或更换引流物。如果脓腔在缩小，引流液＜10mL/天，可采用更换细引流管或逐渐拔除，并应防止伤口皮肤层过早愈合。肛瘘等手术，亦应于创面置放的引流物有较长的时间，防止皮肤过早愈合再形成瘘管。
参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，27（01）:48-50.作者单位：医院）
《外科创新论坛》