沈源明
博士副主任医师研究生导师
浙江大学医院肿瘤科副主任
中华医学会妇科肿瘤分会青委副主任委员
浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会委员
浙江省医学会肿瘤学分会青委委员
浙江省医师协会妇产科学分会青委委员兼秘书
主持和参与国家自然科学基金4项，省自然科学基金5项
患者病史资料：患者徐*，女，45岁，已婚，1-0-1-1，已绝经；因“发现宫颈异常2月”入院；
病例特点：
1、TCT：ASC-H，HPV：18型阳性
2、外院行LEEP术，术后我院病理会诊示：子宫颈HPV相关型腺癌（普通型及肠型粘液腺癌），癌达两端手术切缘
3、妇科检查：宫颈锥切术后改变，未见赘生物
4、会诊外院LEEP术前影像学结果：CT提示盆腹腔无淋巴结转移；MRI提示宫颈内生型肿块大小1.5*1.8cm，宫颈癌可符，宫旁阴性
术前诊断：宫颈恶性肿瘤IB1期（普通型及肠型粘液腺癌），宫颈锥切术后，瘢痕子宫
治疗方案：腹腔镜下宫颈癌根治+双附件切除术（参加开腹与镜下宫颈癌真实世界研究）
术后情况：术后恢复佳，无明显疼痛，术后2天肛门排气畅，术后3天体温完全正常，拔除盆腔引流管，术后5天出院，术后病理无中高危因素，无需进一步辅助治疗，患者出院随访，术后2周来院拔出尿管，目前小便自解畅，尿色清。
治疗体会：本例患者诊断明确，结合患者术前妇科检查及盆腔MRI等影像学评估考虑诊断为宫颈腺癌IB1期，患者知情同意后参加开腹与镜下手术治疗宫颈癌的真实世界的研究，同时结合患者术前内分泌结果以及腺癌的病理类型，手术方式选择腹腔镜下广泛子宫切除+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫+/-腹主动脉旁淋巴结切除。术中按解剖层次进行手术，保证手术视野清晰，避免出血；同时注意能量器械的合理应用，防止迟发性热损伤发生；腔镜手术损伤小，恢复快，术中失血少。术后根据患者病理结果，实行规范的后续治疗。
止血防粘体会：术中严格无菌操作，按解剖结构分层切除；术中严格止血，尽量避免出血；防止大范围电凝或撕拉，避免过多腹膜缺损；手术结束前冲洗手术区域；可吸收的止血及防粘连材料应用，可明显降低盆腹腔粘连的发生及严重程度，采用快速康复指导患者术后恢复快。
赵红琴
温州医院妇产科系主任
温州医院妇产科规培基地主任
温州医院妇科主任
中国医师协会妇科肿瘤委员
中国医师协会妇科微创委员会委员
浙江省医学会妇科肿瘤分会常委
浙江省医学会盆底学组委员
浙江省医学会妇产科分会委员
浙江省医学会妇科肿瘤宫颈疾病阴道镜学组副组长
主要从事妇科肿瘤及妇科疑难疾病的诊治，完成宫颈癌手术数千余例，率先在温州地区开展腹腔镜恶性肿瘤诊治手术
《NCCN子宫颈癌临床实践指南》中指出，推荐宫颈癌首选的手术方式为开腹手术，而对于早期宫颈癌，经过锥切后，切缘阴性患者可以行腹腔镜下宫颈癌根治手术。该患者系早期宫颈癌、锥切后，实施了腹腔镜下宫颈癌根治术+双附件切除术+盆腔淋巴清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术，术中解剖结构清晰，显示了腹腔镜手术一定的功底，尤其是术中大血管损伤的处理能力。对腹腔镜下宫颈癌手术防止肿瘤的播散采取了无举宫、及封闭阴道残端等方法，而避免了肿瘤的播散，手术过程比较流畅，但有一些细节问题值得探讨。
1.超声刀的使用：能量器械在腹腔镜手术中的应用增多，提高了手术的便捷性，但在使用过程中若操作不当可能引起热损伤，尤其是输尿管、肠管等，可能引起输尿管瘘、肠瘘等并发症，在操作过程中应注意避免。
2.关于淋巴结清扫的问题：腹主动脉清扫问题还需要注意，NCCN专家组建议对≥IB1期患者进行主动脉旁淋巴结切除的推荐似乎有过度手术之嫌，也没有高质量的证据支持这一推荐。因为该患者系早期病人，影像学未见可疑肿大的淋巴，故患者可以不需要行腹主动脉旁淋巴结清扫，因为腹主动脉旁淋巴清扫对患者没有获益，却可能增加并发症，包括出血、淋巴漏、淋巴囊肿等。
自LACC发表后，NCCN指南已明确提出开腹手术是早期子宫颈癌根治性子宫切除术的标准手术方式，因此在早期子宫颈癌患者选择腹腔镜手术时，术前应与患者及家属做好充分的术前知情沟通。另外，术前做好充分的评估，制定最优的手术方案，在保证充分手术范围的前提下尽量减少创伤和术后的并发症，达到精准治疗，让患者获得最大的获益。
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