你好，老朋友
个人简介
黄懿
主任医师，妇产科学博士
南方医院妇产科教学主任
广东省健康管理学会妇科专委会副秘书长常委
广东省医学会妇产科分会子宫颈病变及阴道镜学组常委
广东省健康管理学会妇科肿瘤多学科协作专业委员会委员
世界内镜医师协会妇科协会理事
佛山市妇科医疗质量控制中心副主任委员
研究方向：妇科肿瘤、微创妇科、子宫内膜异位症。主持和作为第二负责人的科研课题10项，以第一作者及通讯作者发表专业论文17篇，其中SCI论文3篇。参加编著1部。年发表在国家级核心期刊《中国实用妇科与产科杂志》上的论文“腹腔镜下腹膜阴道延长术在早期宫颈癌根治术中的应用”为全国首次报道。作为项目第二负责人申报佛山市科技局课题《产时子宫外技术在产科的临床应用》，该课题获得佛山市科技进步二等奖。作为主持人完成课题《佛山地区妊娠图的研究》，绘制佛山地区妊娠图，为本地区孕妇产前检查提供一个简单、经济的初筛标准。获得佛山市自然科学优秀学术论文“一等奖”两次。年受邀参加在雅典举行的“第23届世界肿瘤进展大会”和“第22届国际分子医学研讨会”国际会议，被授予“杰出成就奖”。曾获得“南粤优秀研究生”、医院“十佳医生”、“佛山市医学杰出青年”等荣誉称号。医院、医院交流及医院妇科进修。年在美国BaylorCollegeofMedicine微创妇科学习半年，主攻子宫内膜异位症及微创妇科。
正文
子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是妇科常见疾病，由于其发病机制不明确，相应地，对子宫内膜异位症相关症状的最佳管理方案也不明确。子宫内膜异位症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等。由于其导致的盆腔痛、不孕、性交不适、月经异常，严重者影响肠道、泌尿道、胸腔，极大地影响生活质量。子宫内膜异位症的好发人群为白种人和亚洲人，其治疗强调个体化。
从诊疗原则、方式来说中美大致相同，但具体专业观点上来说仍有很多不同之处；同时由于患者文化背景、生理、性心理及情感需求上存在很多不同，所表现出的患者对该疾病的治疗方式的选择和要求也不同；再有社会对该疾病提供的信息和支持包括健康教育和帮助意识上存在很多不同，也导致患者对该疾病的认知程度不一样。医院工作和在美国学习的经历，从这三方面的浅谈两国异同之处。因篇幅，分上下两部分讨论。本篇主要讨论中美对子宫内膜异位症的诊断、治疗异同。
一、子宫内膜异位症定义及与子宫腺肌症的关系
中国指南：子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体与间质）在子宫被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。认为子宫内膜异位症与子宫腺肌病都属子宫内膜异位性疾病，虽然两者的病理生理基础可能不同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性有差异，但两者均由子宫内膜异位引起，且常合并存在，治疗用药类似，在子宫内膜异位症诊治指南中包括了子宫腺肌病的处理。美国对子宫内膜异位症的定义是子宫内膜组织（腺体和间质）存在于子宫腔和子宫肌层外。定义一致，但明确子宫内膜异位症与子宫腺肌病是不同疾病，在涉及治疗及管理时也仅仅针对子宫内膜异位症，而不包括子宫腺肌症。
二、诊断问题：
诊断描述主要包括：（1）临床症状和体征；（2）影像学检查；（3）腹腔镜检查及病理检查；（4）血清CA；（5）膀胱镜或肠镜检查。
（1）临床症状和体征：论述相同。
（2）影像学检查：
中国指南：彩超检查主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值，经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。MRI对DIE的诊断价值较高，经阴道超声检查诊断直肠DIE具有较高的敏感性和特异性，对可疑肠道DIE，术前可进行乙状结肠镜或直肠镜检查，主要目的是排除肠道肿瘤的可能。
美国观点：认为超声是怀疑患有直肠子宫内膜异位症的妇女的首选成像方式。如果怀疑直肠内异症疾病，通常先进行阴道超声检查，然后行直肠内窥镜超声。怀疑直肠隔膜疾病但在体格检查或阴道超声中未检测到的建议MRI，MRI与阴道和直肠内窥镜超声检测直肠子宫内膜异位症的敏感性和特异性相似[3-5]，此外，MRI和直肠内窥镜超声检测直肠内膜异位症灵敏度相似[5]。通常不使用CT来评估直肠结肠，理由是CT尚未被证明优于超声波，并且CT使患者暴露在电离辐射下。乙状结肠镜和结肠镜检查很少用于诊断肠子宫内膜异位症，因为病变很少穿透肠粘膜。但有肠恶性肿瘤、阻塞或异常双反光灌肠症状的妇女应进行内窥镜检查评估。
（3）腹腔镜检查及病理检查：
中国指南：目前，内异症诊断的通行手段，是腹腔镜下对病灶形态的观察。确诊需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据（但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据）；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。
美国观点：子宫内膜异位症通过活检病变(通常通过腹腔镜检查获得)的组织学评估来明确诊断[6,7]。但也在膀胱和输尿管子宫内膜异位症的诊断部分里提到子宫内膜异位症通过病变活检和/或病变的可视化进行诊断。一些专家认为无活检的子宫内膜异位症的视觉确认可以诊断[8-10]，由于腹腔镜诊断的准确性受到病变的位置和类型、操作者的经验以及疾病的程度影响仅视觉确认的价值是有限的[11,12]。《ACOG年临床管理指南》[15]中关于诊断论述：直接可视化确诊需要组织学检查验证，特别是非经典外观的病变，仍然是诊断子宫内膜异位症的标准。病理诊断需要达到以下两个或以上的组织学特征：（1）子宫内膜上皮（2）子宫内膜腺体（3）子宫内膜间质（4）含铁血黄素的巨噬细胞。只有熟悉内膜异位症变化不定外观的有经验的医生才能依靠视觉检查做出诊断。腹膜活检可用于诊断可疑的腹膜病变。
美国的子宫内膜异位症病理相关文献提到：子宫内膜异位症病变包含子宫内膜腺和间质，还通常含有纤维组织、血液和囊肿。炎症细胞分解红细胞会导致色素性组织细胞和含铁血黄素的巨噬细胞形成[13,14]。
浅表腹膜病变：虽然浅表腹膜病变经典地包含子宫内膜腺和间质，但当有膜腺和间质改变或缺乏腺体或间质成分时会给诊断带来困难[14]。当腺体成分少或者缺乏、激素的影响、化生及间质成分可以通过泡沫渗透、色素化的组织细胞、纤维化或其他过程难以辨认。子宫内膜异位症病因内或邻近的炎症和反应性变化也会混淆组织学发现。另外也可能受到活检样本小而阻碍组织学诊断。
卵巢子宫内膜异位囊肿由被卵巢实质包围的异位子宫内膜组织出血并导致血肿形成。双侧卵巢都出现病变者占1/3。卵巢子宫内膜瘤通常包含子宫内膜上皮、腺体、间质[16]，具有纤维化壁和表面粘连、充满巧克力色物质、卵巢薄壁组织[17]。但子宫内膜上皮和间质可能会随着时间的推移而消失而被肉芽组织和致密的纤维组织所取代，这使得组织学诊断变得困难。在这些情况下，囊肿的内容物（半流体巧克力色物质与含水液体）、粘连和含铁血黄素的巨噬细胞（提示慢性出血）以及盆腔其它部位的组织学证实的子宫内膜异位症有助于诊断[18-20]。
4.血清CA水平检测：
中国指南：CA水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。
美国观点：子宫内膜异位症不会导致实验室异常。CA水平在子宫内膜异位症的主要诊断中没有用处。虽然子宫内膜异位症可导致血清癌抗原CA水平升高，但血清CA浓度不是子宫内膜异位症评估或治疗的常规指标，因为其他多种疾病或不同病程，特别是卵巢癌也提高血清CA浓度。
三、治疗问题：
1、治疗目的和原则
中国指南：治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗及基本考虑：治疗方案要基于以下因素：年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。手术治疗的目的是：切除病灶，恢复解剖。
美国观点：子宫内膜异位症治疗的一般原则是：子宫内膜异位症是一种慢性疾病，需要终身管理计划，最大限度地治疗和限制手术干预的次数。尽管进行了广泛的研究，子宫内膜异位症及其相关症状的最佳管理尚不明确。子宫内膜异位症治疗的目标是缓解症状（例如疼痛或生活质量），预防异位囊肿相关的并发症（例如：破裂或扭转），排除恶性肿瘤，改善不育，保存卵巢功能。治疗遵循个体化，根据临床表现（例如：疼痛的严重程度、不孕症、对生活质量的影响）、症状严重程度、疾病程度和位置、生育愿望、患者年龄、药物副作用、手术并发症率和费用等选择治疗方式。
治疗主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗的一线药物包括非甾体类抗炎药、激素避孕药，二线药物包括促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂、左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS）和芳香化酶抑制剂等。对药物治疗疼痛没有效果的患者可行手术诊断和治疗。
药物治疗不会改善生育能力，减小子宫内膜瘤，或治疗深部子宫内膜异位症的并发症，如输尿管梗阻[16,21]。这种观点中美一致。
2、“试验性治疗”
中国指南提到：应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。对于无明显包块及不孕的痛经者，可选择经验性药物治疗。一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效应考虑手术治疗。
美国观点：假定子宫内膜异位症疼痛的女性也可以从药物治疗中受益。在没有明确诊断的情况下，开始使用非甾体类抗炎药和激素治疗是合理的，因为这些治疗的风险低。然而，在准备使用具有显著副作用的药物（例如GnRH激动剂）之前，最好在手术确认诊断[17]。
3、药物治疗
中国指南认为：尚无标准化方案。各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。药物治疗主要分为：非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类，雄激素衍生物主要介绍了孕三烯酮。
美国观点：药物选择包括非类固醇镇痛药、激素避孕药、促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂和芳香化酶抑制剂。由于没有数据支持一种治疗或治疗组合,因此治疗选择基于症状严重程度、患者偏好、药物副作用、治疗效果、避孕需求、成本和可用性。
对于轻度至中度疼痛的妇女，建议使用非类固醇消炎药（NSAIDs）和连续激素避孕药（药丸、贴片或阴道环），而不是单独服用任何一种药物(2C级)。这些疗法风险低、副作用少、成本低、与其他医疗疗法相比通常耐受性良好。雌激素-孕激素避孕药—结合（雌激素和孕激素）避孕药是大多数子宫内膜异位症相关疼痛妇女的一线治疗，因为它们可以长期使用，并提供避孕和额外的好处包括降低卵巢癌和子宫内膜癌的风险[22,23]。
孕激素：对于患有子宫内膜异位症相关疼痛且无法服用或宁愿避免使用雌孕激素避孕药的妇女，仅孕激素治疗是另一种治疗方法。最常用于治疗子宫内膜异位症相关疼痛的孕激素包括醋酸甲羟孕酮（MPA）、19-去甲睾酮衍生物醋酸炔诺酮和地诺孕素（Dienogest）[16,17]。因为治疗结果似乎相似[24]，但醋酸炔诺酮较便宜，对不耐受醋酸炔诺酮的女性选择地诺孕素。
左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：三项试验评价得出有限但一致的证据表明术后LNG宫内节育器的使用减少了手术确认的子宫内膜异位症的妇女复发[25-27]。常见的副作用是不规则出血和闭经，但不影响骨矿物密度或脂质水平。
对于症状严重且上述治疗无效或复发的妇女，建议使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂及反向添加方案。常用药物方案包括每月3.75mg肌肉注射、每三个月11.25mg肌肉注射。
关于雄激素衍生物药物，中国指南介绍了孕三烯酮，是合成19-去甲睾酮衍生物。美国介绍了丹那唑，是17α-乙酰睾酮的衍生物。虽然Danazol能有效治疗子宫内膜异位症相关疼痛，但由于雄激素的副作用而不常使用。
芳香酶抑制剂和促腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂：
中国指南：没有具体介绍。
美国观点：促腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂：GnRH拮抗剂为对NSAIDs、雌孕激素避孕药或孕激素无效的妇女提供治疗选择，比GnRH激动剂有起效快，有口服与肌肉注射剂，在美国，GnRH拮抗剂elagolix是一种口服片剂，经批准用于治疗中度至重度子宫内膜异位症相关疼痛[28]。副作用与GnRH激动剂类似，它可能导致潮热或盗汗。
芳香酶抑制剂：对GnRH激动剂治疗仍有难治症状的妇女，使用芳香酶抑制剂进行药物治疗(AI)治疗[29,30]。AI通常与孕激素结合使用。典型的治疗方法包括口服阿斯特罗唑（anastrozole）1mg，每天一次；来曲唑（letrozole）2.5mg每天一次。
4、手术治疗
对药物治疗疼痛没有效果的妇女行腹腔镜检查，以确认诊断和手术切除。对于子宫内膜异位症相关不孕症的妇女，治疗涉及孕妇的管理、手术和辅助生殖技术的考虑，药物治疗无效。中美观点一致。
关于病变消融与切除：对子宫内膜异位症病变的手术方式分为病变消融和病变切除。对深部内异灶均采取切除方式，对于腹膜浅表内异灶处理不同，笔者在美国看到的腹膜内异灶以切除为主（如图：机器人单孔腹腔镜下腹膜内异灶切除术）。在国内对于腹膜浅表的内异灶以能量消融为主要方式。
（机器人单孔腹腔镜下腹膜内异灶切除术）
（机器人单孔腹腔镜下腹膜内异灶切除术）
手术途径
子宫内膜异位症手术治疗从手术途径上来说包括：开腹手术、传统腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术。单孔腹腔镜手术又分为传统单孔腹腔镜手术、机器人辅助单孔腹腔镜手术。腹腔镜手术是公认首选的手术方法。随着机器人腹腔镜手术在子宫内膜异位症手术中的应用，有报道机器人腹腔镜手术与常规腹腔镜手术时间、围手术期并发症和生活质量相似。经脐部单孔腹腔镜手术一方面让手术疤痕隐藏于脐部自然结构，由于其更具美观优势及微创的特点被国内外妇科医生尝试应用于子宫内膜异位症手术治疗。另一方面由于单孔腹腔镜手术受到手术操作平面的限制，增加了手术难度。国内在子宫内膜异位症手术途径上以传统腹腔镜为主，近年单孔腹腔镜手术在妇科手术中应用有很大程度的发展，但由于操作困难限制，在复杂子宫内膜异位症手术上难以应用。机器人单孔腹腔镜手术则集中了单孔腹腔镜和机器人腹腔镜手术的优势，同时克服了单孔腹腔镜手术操作受限的困难，在美国因为其设备优势开展得更好。
笔者就学的美国贝勒医学院附属医院和St.Luke’s医学中心使用机器人手术平台为IntuitiveSurgical公司的DaVinciXi平台和Single-Site系统，采用专用的单孔Port以及特制的trocar、手术器械、机械臂以及镜头来实施单孔机器人手术，Single-Site系统的优势是可以通过计算机内部系统调整，将原本交叉的手术器械调整成操作的习惯性位置视觉，即术野中术者可以用左手操作左侧机械臂，右手操作右侧机械臂，消除了器械交叉后的反向操作带来的困难。
5、深部浸润子宫内膜异位症（DIE）：肠道DIE手术主要有肠壁病灶削除术、蝶形切除术及肠段切除术加吻合术。手术类型中美一致。具体选择和具体手术操作上仍有不同。
中国指南：病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠腔狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合，或者肠段切除加吻合术。
美国观点：直肠或肠子宫内膜异位症的管理受出现的症状、病变位置和患者偏好的影响。至少有一项研究支持对患有深部子宫内膜异位症的无症状妇女采用期待管理[31]。对于有泌尿道或肠道症状的妇女（例如，尿急、尿频、肌张力障碍）使用激素抑制的药物治疗是适当的[32]。对药物治疗症状没有改善、有输尿管或肠梗阻的妇女行手术治疗。笔者在美国学习期间，观摩四例直肠DIE手术，病灶侵犯并不算严重，直肠科医生还是直接进行了直肠部分切除及吻合手术。一例术中切除病变直肠后，距离肛管长度不足4cm，也直接进行了吻合手术。一例因为切除直肠长，吻合时虽然进行了松解但仍有张力，便进行了暂时性造瘘，3个月后进行了造瘘回纳术，恢复好。临床数据显示，他们已经完成了逾百例同类型手术，未发生肠瘘。大部分病人术后一天出院，肛门排气后就进普食，恢复良好。主刀医生还曾因这方面专业优势接受当地新闻报道，他们的手术操作正在不停挑战现行的手术理念。
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